您是丽水参保人，去丽水医院看病开药时，很多人问哪些药品检查在医保目录内、乙类自付多少，但不清楚目录外费用有没有补充保障，困惑于结算单上的自费明细。丽水医保目录与报销范围到底怎么界定？本文3分钟帮您理清。
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| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 丽水市职工医保和城乡居民医保参保人，就医购药需了解医保支付范围的患者及家属 |
| 核心结论 | 基本医保执行国家和省目录，乙类需个人先自理；丽水DRG点数法付费住院结算；浙丽保覆盖目录外720个自费药品和185个自费诊疗项目 |
| 关键数据 | 浙丽保覆盖720个自费药品、185个自费诊疗项目、责任二起付线0.5万元；电话0578-2225669 |
很多参保人问，这个药能报销吗、为什么结算单上有自理费用？3分钟理清丽水医保目录范围、DRG付费改革和浙丽保目录外保障全流程，就医少花冤枉钱。
一、为什么要了解医保目录与报销范围
1.1 什么是医保目录
基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称"三个目录"）是医保基金支付的依据。纳入目录的费用按规定比例报销，未纳入的由个人全额负担。《丽水市全民医疗保险办法》（丽政发〔2017〕70号）规定，纳入基本医保基金支付的医疗费用应符合国家、省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录等规定。
"医保基金支付均按政策可报费用计算，可报费用=总费用-自理费用-自费费用。"——丽政发〔2017〕70号
这意味着什么：您的医疗费用分为三类——甲类全额纳入报销、乙类个人先自理一定比例后再报销、自费全额个人承担。
1.2 丽水DRG支付方式改革
丽水市全面实施住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费，全市按险种统一计算点数和点值，同时开展门诊按人头付费。DRG付费下，同病种住院费用实行打包结算，超出标准的费用由医院承担，结余归医院，激励医院合理控制费用。
1.3 不了解目录的后果
很多患者就医时不询问药品和项目是否在目录内，出院结算时才发现大量自费费用，本可选择目录内替代药品的却用了高价自费药，增加了不必要的经济负担。
二、哪些费用在医保报销范围内
2.1 基本医保目录内费用
- 甲类药品和项目：全额纳入医保报销范围，按规定比例报销
- 乙类药品和项目：个人先自理一定比例后，剩余部分纳入报销范围
- 丽水市乙类药品、医疗服务项目和医用材料的个人自理比例由市医疗保障主管部门确定
2.2 基本医保目录外费用
- 自费药品：未纳入国家和省医保药品目录的药品，基本医保不予报销
- 自费诊疗项目：未纳入医保诊疗项目目录的检查、治疗项目
- 自费医用材料：未纳入医保支付范围的耗材
- 超标准床位费、特需医疗服务等
2.3 浙丽保覆盖的目录外费用
丽水市全民健康补充医疗保险"浙丽保"责任二覆盖医保政策范围外个人负担费用，包括：医保目录内乙类需个人先行自理费用、未纳入负面清单管理的自费药品费用和医用材料费用、纳入准入清单的医疗服务项目费用。浙丽保建立全国首个商保目录，覆盖720个自费药品、185个自费诊疗项目和相关医用材料。
三、怎么办：目录查询与费用优化
3.0 医保目录查询与报销流程时间线
第1步：查询目录——通过国家医保服务平台APP或浙里办"浙里医保"查询药品、诊疗项目是否在医保目录内，确认甲类/乙类分类及自理比例。
第2步：就医购药——在定点医药机构持医保电子凭证结算，甲类全额纳入报销，乙类先自理一定比例后再按规定报销，目录外费用全自费。
第3步：费用核对——结算后核对收费清单，对报销金额有异议的携带结算单到莲都区花园路1号2幢医保窗口核对，或拨打0578-2225669咨询。
3.1 医保目录查询渠道对比
| 渠道 | 查询内容 | 操作方式 | 优缺点 |
|---|---|---|---|
| 浙里办APP | 医保药品目录、诊疗项目目录 | 搜索"医保目录查询" | 随时随地查、数据权威；需手机操作 |
| 国家医保服务平台APP | 全国医保药品目录 | 搜索"药品目录" | 覆盖全国、信息最全；界面较复杂 |
| 医保窗口 | 目录及自理比例咨询 | 莲都区花园路1号2幢，工作日8:30-12:00、14:00-17:00 | 当面答疑、可查丽水本地自理比例；需跑腿 |
| 医院医保办 | 本院药品和项目报销类别 | 就诊时咨询 | 最直接、结合病情解答；需到院 |
3.2 真实案例计算
案例：目录内外费用对比
丽水市职工医保参保人张先生因慢性病住院，总费用5万元。
- 目录内甲类费用2万元：全额纳入报销
- 目录内乙类费用2万元：个人先自理10%（2000元），剩余1.8万元纳入报销
- 目录外自费费用1万元：基本医保不予报销
- 可报费用=5万-0.2万（自理）-1万（自费）=3.8万元
- 基本医保按三级医院83%报销：3.8万×83%=3.154万元
- 个人负担=5万-3.154万=1.846万元
如张先生参保了浙丽保，目录外自费1万元中纳入准入清单的部分可按责任二规定（起付线0.5万元，梯次报销15%-95%）进一步报销，个人负担可降低。
就医时主动询问医生"有没有目录内替代药品"，可有效减少自费费用支出。
3.3 就医费用优化建议
- 就诊时主动告知医生自己有医保，请优先开具目录内药品和项目
- 需使用目录外高价药品前，询问是否有目录内疗效相近的替代药品
- 慢性病患者优先选择社区卫生服务机构就医，报销比例更高（职工社区住院92%）
- 高额费用患者建议参保"浙丽保"，覆盖目录外720个自费药品
3.4 DRG付费下的注意事项
DRG点数付费下，同病种住院费用实行打包结算。参保人应注意：医院不得因DRG付费而分解住院、推诿重症患者；如遇医院要求提前出院或外购药品，可拨打0578-2225669投诉。
四、办没办成：报销结果确认
4.1 结算单查看方法
就医结算时，医院出具的费用结算单会分别列明：总费用、自理费用（乙类先自理部分）、自费费用（目录外）、可报费用、医保报销金额。重点关注"自理"和"自费"两栏，这是个人负担的主要来源。
4.2 目录异议处理
如对药品或项目的报销类别有异议，可通过浙里办APP查询医保目录确认，或携带结算单到莲都区花园路1号2幢医保窗口咨询，电话0578-2225669。
4.3 浙丽保报销查询
参保浙丽保的患者，目录外费用经基本医保结算后自动进入浙丽保报销流程，可通过浙里办APP查询报销进度和金额。
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：医保目录内的费用都能全额报销
纠正：目录内分为甲类和乙类，甲类全额纳入报销，乙类需个人先自理一定比例后再按比例报销，并非目录内就全额报销。
5.2 误区2：目录外费用完全没有保障
纠正：基本医保不报销目录外费用，但丽水市"浙丽保"责任二覆盖目录外720个自费药品、185个自费诊疗项目和相关医用材料，参保后可获得补充保障。
5.3 误区3：DRG付费后医院用什么药都一样
纠正：DRG付费下医院有成本控制动力，但参保人仍可主动要求使用目录内药品，医院不得强制使用自费药品。如遇强制自费，可向医保部门投诉。
政策导读
丽水市级政策
| 政策名称 | 丽水市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案 |
|---|---|
| 适用范围 | 丽水市 |
| 发文机构 | 丽水市人民政府办公室 |
| 发文字号 | 丽政办发〔2021〕61号 |
| 发文日期 | 2021-11-18 |
| 执行日期 | 2022-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 全面实施住院费用DRG点数付费，全市按险种统一计算点数和点值；开展门诊按人头付费；执行全市统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额。 |
| 原文链接 | http://www.lishui.gov.cn/art/2021/11/23/art_1229283446_2376299.html |
浙江省级政策
| 政策名称 | 浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 浙江省 |
| 发文机构 | 浙江省医疗保障局 |
| 发文字号 | 浙医保发〔2023〕相关文件 |
| 发文日期 | 2023年起 |
| 执行日期 | 2023年起 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 省医保局分批明确全省纳入保障范围的特殊病种，实行动态管理，各统筹地区不得自行新增特殊病种；统一门诊特殊病种范围和支付标准。 |
| 原文链接 | https://gjzwfw.www.gov.cn/fwmh/item/v3/item_113301060025024421433073600600001.do |
国家级政策
| 政策名称 | 国家医疗保障待遇清单制度 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 国家医疗保障局、财政部 |
| 发文字号 | 医保发〔2021〕5号 |
| 发文日期 | 2021年 |
| 执行日期 | 2021年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 建立医疗保障待遇清单制度，统一基本政策框架，规范决策权限；各地不得超出清单范围自行设立政策；基本医保药品目录、诊疗项目目录由国家和省统一制定。 |
| 原文链接 | http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html |
常见问题 FAQ
Q: 丽水医保目录内的乙类药品要自理多少？怎么查询？
A: 丽水市乙类药品、医疗服务项目和医用材料的个人自理比例由市医疗保障主管部门确定，具体比例可通过浙里办APP"浙里医保"专区查询医保药品目录和诊疗项目目录，或到莲都区花园路1号2幢医保窗口咨询，电话057
Q: 丽水医保目录外的自费药品能报销吗？浙丽保覆盖哪些？
A: 基本医保不予报销目录外自费药品，但参加"浙丽保"的，纳入准入清单的720个自费药品和185个自费诊疗项目可按责任二规定报销，起付线0.5万元，梯次报销15%-95%，最高支付限额100万元（来源：ht咨询电话0578-2225669，地址花园路1号。
Q: 丽水住院费用是怎么结算的？DRG付费是什么意思？
A: 丽水市全面实施住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费，全市按险种统一计算点数和点值。同病种住院费用实行打包结算，超出标准由医院承担、结余归医院，激励合理控费。
关于大病保险二次报销，请参考《丽水大病保险怎么报销》。
行动建议
步骤1：就医前通过浙里办APP"浙里医保"专区查询常用药品和检查项目是否在医保目录内，就诊时主动告知医生优先选择目录内药品和项目。，咨询电话0578-2225669，地址花园路1号
步骤2：需使用目录外高价药品的，建议参保"浙丽保"获得补充保障，责任二覆盖720个自费药品和185个自费诊疗项目，起付线0.5万元，限额100万元。，咨询电话0578-2225669，地址花园路1号
步骤3：出院结算时仔细查看费用结算单的"自理"和"自费"栏，对有异议的药品或项目通过浙里办查询目录或拨打0578-2225669咨询，遇医院强制自费可投诉。
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