朔州医保报销哪些药品和项目？国家医保目录与山西甲类项目管理解读

很多朔州市民都在问：医保目录看病拿药哪些能报、哪些不能报，甲类乙类有什么区别，进口药能不能报销。但不知道朔州执行国家和山西省统一医保目录，2026年1月起临床必需项目纳入甲类管理。朔州医保目录到底怎么用？本文3分钟帮你理清全流程。

信息摘要区

维度	内容
适用人群	朔州市职工医保和居民医保参保人，所有在定点医疗机构和定点零售药店就医购药的人员
核心结论	朔州执行国家和山西省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，2026年1月1日起临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理
关键数据	甲类全额报销、乙类先自付再报销、46种门诊慢特病、居民慢特病报销70%、咨询0349-2155659

3分钟帮你理清朔州医保目录与报销范围全流程，从为什么办到办没办成全覆盖。

一、为什么要了解医保目录（政策背景 + 目录的作用）

1.1 政策出台背景

医保目录是基本医疗保险报销的"清单"，只有在目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施才能报销。朔州市执行国家和山西省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，不自行制定目录。2025年11月，山西省医保局发布《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，自2026年1月1日起执行，将基本医疗临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。

执行国家和山西省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。自2026年1月1日起执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，基本医疗临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。（来源：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202511/t20251125_10001937.html）

这意味着什么：医保目录就像一份"报销菜单"，菜单上有的才能报，菜单上没有的得自己掏钱。甲类项目是最基础、最必需的，全额纳入报销范围，不用自己先掏一部分。乙类项目是稍贵一些的，需要自己先掏一定比例（比如10%或20%），剩下的再按医保比例报销。2026年起山西把更多临床必需的项目纳入甲类，意味着更多项目可以全额报销，个人负担更轻。

1.2 对您的影响

了解医保目录可以帮助您在就医时做出更经济的选择。比如，医生开药时可以询问是否有医保目录内的替代药品；选择诊疗项目时优先选择目录内项目；在药店购药时确认药品是否在医保目录内。以朔州职工医保为例，本地住院报销比例0-1万元90%、1-10万元95%，但这个比例只适用于医保目录内费用，目录外费用全部自付。

1.3 不了解医保目录的后果

如果不了解医保目录，可能会：①医生开了目录外的自费药，自己不知情，出院时发现一大笔费用不能报销；②选择了目录外的诊疗项目（如某些进口耗材、美容项目），全部自付；③在药店购买了非医保药品，无法使用个人账户刷卡结算。建议就医时主动询问医生药品和项目是否在医保目录内。

二、哪些药品项目在医保目录内（适用范围 + 甲乙类分类）

2.1 医保目录的三大组成

医保目录包括三大部分：①药品目录——分为甲类药品和乙类药品，甲类全额纳入报销范围，乙类需个人先自付一定比例后再按规定报销；②诊疗项目目录——包括临床必需、安全有效、费用适宜的各类检查、治疗、手术项目，2026年1月起更多项目纳入甲类管理；③医疗服务设施标准——包括住院床位费等基础服务设施费用。

2.2 甲类与乙类的区别

分类	定义	报销方式	个人负担
甲类药品/项目	临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品和项目	全额纳入报销范围，按医保报销比例报销	仅承担报销比例外的自付部分
乙类药品/项目	可供临床选择使用、疗效好但价格略高的药品和项目	个人先自付一定比例（如10%-30%），剩余部分再按医保比例报销	先自付部分+报销比例外自付部分
目录外药品/项目	未纳入医保目录的药品和项目	不予报销	全部自付

2.3 门诊慢特病目录

山西省统一实施46种门诊慢特病病种和准入退出标准，居民医保基金报销比例70%，不设起付线，按病种设置月度/年度支付限额。2026年8月朔州市印发《关于进一步规范全市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》，进一步规范门诊慢特病保障。参保人员经认定后，可在定点医疗机构门诊治疗慢特病，享受医保报销待遇。

三、医保目录怎么用（查询方法 + 报销计算 + 真实案例）

3.1 医保目录查询方法

查询渠道	操作方式	可查内容
"国家医保服务平台"APP	下载注册后，首页进入【医保目录】模块	药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录
"山西医保"微信公众号	关注后进入【服务大厅】	参保信息、个账余额、定点医药机构
医院医保办	就诊时直接咨询	本院药品和项目是否在目录内、甲乙类分类
医保经办窗口	携带身份证到窗口咨询	目录政策、报销范围咨询

3.2 办理流程（时间线）

第1步：就医前查询目录
就诊前通过"国家医保服务平台"APP查询常用药品和诊疗项目是否在医保目录内，属于甲类还是乙类。如果是慢性病长期用药，提前确认药品在目录内，可大大降低自付费用。

第2步：就医时主动询问
就诊时主动询问医生："这个药/检查在医保目录内吗？是甲类还是乙类？有没有目录内的替代方案？"医生会根据病情和医保目录给出合理建议。如果必须使用目录外药品，医生会告知并征得同意。

第3步：结算时核对明细
出院或门诊结算时，仔细核对费用明细清单，确认医保报销金额和个人自付金额。明细清单上会列明每项费用的甲乙类分类、自付比例、报销金额。如发现目录内项目被错误地按目录外收费，可向医院医保办或朔州市医疗保险服务中心（0349-2155659）反映。

医保目录内药品和项目在定点医疗机构和定点零售药店均可使用。可通过"国家医保服务平台"APP查询医保目录。（来源：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202511/t20251125_10001937.html）

3.3 办理渠道详解

线上渠道："国家医保服务平台"APP是查询医保目录最权威的渠道，可查询药品、诊疗项目、医用耗材是否在目录内及甲乙类分类；"山西医保"微信公众号可查询定点医药机构和参保信息。

线下渠道：

机构名称	地址	电话	办公时间	交通指引
朔州市医疗保险服务中心	朔州市开发区招远路1号政务服务中心医疗保险窗口	0349-2155659	周一至周五9:00-17:00	政务服务中心站下车

渠道选择建议：日常查询医保目录优先使用"国家医保服务平台"APP，随时随地可查。对目录政策有疑问或发现结算错误的，可拨打0349-2155659咨询，或到招远路1号政务服务中心窗口当面咨询。老年人可在就诊时直接询问医院医保办或医生。

3.4 甲类乙类报销对比计算表

费用类型	费用金额	先自付比例	进入报销基数	医保报销比例（职工本地1-10万）	医保报销金额	个人总自付
甲类药品	10000元	0%	10000元	95%	9500元	500元
乙类药品（先自付10%）	10000元	10%	9000元	95%	8550元	1450元
目录外药品	10000元	100%	0元	0%	0元	10000元

3.5 真实案例计算

案例：朔州职工医保参保人陈女士，在本地二类医院住院，总医疗费用3万元。其中：甲类药品和项目2万元，乙类药品和项目8000元（个人先自付10%），目录外自费药品2000元。

• 第一步：计算甲类费用报销。甲类20000元全额纳入报销范围。
• 第二步：计算乙类费用报销。乙类8000元，个人先自付10%即800元，剩余7200元纳入报销范围。
• 第三步：目录外费用。自费药品2000元全部自付，不纳入报销。
• 第四步：合计可报销基数。20000 + 7200 = 27200元。
• 第五步：扣除起付线。本地二类医院起付线400元，可报销费用27200 - 400 = 26800元。
• 第六步：分段计算报销。0-1万元部分：10000 × 90% = 9000元。1-10万元部分：(26800 - 10000) × 95% = 16800 × 95% = 15960元。
• 第七步：合计医保报销。9000 + 15960 = 24960元。
• 第八步：个人总自付。总费用30000 - 医保报销24960 = 5040元（含起付线400元+乙类先自付800元+目录外2000元+报销比例外自付1840元）。
• 实际报销比例：24960 ÷ 30000 = 83.2%。

如果陈女士的3万元全部是甲类目录内费用，医保报销约28000元，个人自付仅约2000元。可见目录外费用和乙类先自付部分是个人负担的主要来源。

四、医保目录报销怎么查（结果验证 + 费用确认 + 失败原因）

4.1 报销结果查询方式

出院结算时，医院提供的费用明细清单上会列明每项费用的甲乙类分类、医保报销金额和个人自付金额。可通过"山西医保"微信公众号查询报销记录和费用明细。也可携带身份证和结算单到朔州市医疗保险服务中心（开发区招远路1号政务服务中心）窗口查询，或拨打0349-2155659咨询。

4.2 费用明细确认要点

核对费用明细时重点关注：①目录内项目是否被错误地按目录外收费；②乙类项目的先自付比例是否正确（不同乙类项目自付比例不同，一般10%-30%）；③甲类项目是否全额纳入报销范围；④起付线和报销比例是否按医院等级正确计算（三类300/二类400/一类500，本地90%/95%）。如发现错误，先向医院医保办反映，无法解决的向医保经办机构投诉。

4.3 常见问题与补救方法

常见问题包括：①医生开了目录外药品未告知，可要求医生说明必要性并签字确认，或询问是否有目录内替代药品；②药店购药时药品不在目录内，无法使用个账刷卡，可更换目录内同类药品；③门诊慢特病病种未认定，门诊费用无法按慢特病报销，需先到定点医疗机构申请慢特病病种认定，通过后享受70%报销（居民）；④对目录分类有异议，可通过"国家医保服务平台"APP查询权威分类，或到医保窗口咨询。

全省统一实施46种门诊慢特病病种和准入退出标准，居民医保基金报销比例70%，不设起付线，按病种设置月度/年度支付限额。2026年8月朔州市印发《关于进一步规范全市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》。（来源：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202512/t20251222_10017541.html）

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：医保目录内的药品都能全额报销

纠正：医保目录内药品分为甲类和乙类。甲类药品全额纳入报销范围，按医保报销比例报销；乙类药品需要个人先自付一定比例（如10%-30%），剩余部分再按医保比例报销。以1万元乙类药品（先自付10%）为例，职工本地住院报销约8550元，个人自付约1450元，而同样金额的甲类药品可报销9500元，个人仅自付500元。

5.2 误区2：进口药都不能报销

纠正：不是所有进口药都不能报销。部分进口药已纳入国家医保目录（通过国家医保谈判降价后纳入），属于乙类药品，可按规定报销。比如很多抗癌靶向药通过国家谈判大幅降价后纳入了医保目录。就诊时可通过"国家医保服务平台"APP查询具体药品是否在目录内，不要一概认为进口药都不能报。

5.3 误区3：朔州自己制定医保目录

纠正：朔州不自行制定医保目录，执行国家和山西省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。国家医保目录每年动态调整，新增药品和项目全国统一执行。2026年1月1日起山西省执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，将临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。医保目录的调整权限在国家和省级，市级只能执行不能修改。

政策导读

朔州市市级政策

政策名称	朔州市人民政府关于印发《朔州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》的通知
适用范围	朔州市
发文机构	朔州市人民政府
发文字号	朔政发〔2018〕40号
发文日期	2018-08-28
执行日期	2018年
当前状态	有效（2026年1月修订部分条款）
重点内容	单位缴费6%+个人2%=8%，住院起付300/400/500元，报销90%/95%，执行国家和省统一医保目录，跨参保地就医直接结算
原文链接	http://www.shuozhou.gov.cn/xxgk/zfwj/201809/t20180927_217588.shtml

山西省级政策

政策名称	关于统一全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种及准入标准的通知
适用范围	山西省
发文机构	山西省医疗保障局
发文字号	晋医保发〔2024〕18号
发文日期	2024年
执行日期	2025年
当前状态	有效
重点内容	全省统一46种门诊慢特病病种，居民报销70%，不设起付线，按病种设月度/年度限额，2026年1月起临床必需项目纳入甲类管理
原文链接	https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202512/t20251222_10017541.html

国家级政策

政策名称	关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见
适用范围	全国
发文机构	国务院办公厅
发文字号	国办发〔2021〕14号
发文日期	2021-04-22
执行日期	2021年
当前状态	有效
重点内容	执行国家统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，个人账户家庭共济，门诊统筹保障，改进个人账户计入办法
原文链接	https://www.gov.cn/zhengce/content/2021-04/22/content_5601591.htm

常见问题 FAQ

Q: 朔州医保目录内甲类和乙类有什么区别？报销比例一样吗？
A: 甲类和乙类报销方式不同。甲类药品/项目全额纳入报销范围，按医保报销比例直接报销（职工本地住院90%/95%）。乙类药品/项目需要个人先自付一定比例（一般10%-30%，具体比例按山西省规定执行），剩余部分再按医保比例报销。以1万元费用为例：甲类可报销9500元（职工本地1-10万段），个人自付500元；乙类（先自付10%）可报销8550元，个人自付1450元。目录外费用全部自付。可通过"国家医保服务平台"APP查询具体药品的甲乙类分类。

Q: 朔州2026年医保目录有什么新变化？甲类项目管理是什么意思？
A: 自2026年1月1日起，山西省执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，将基本医疗临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。甲类项目全额纳入报销范围，不需要个人先自付一部分，相比乙类项目个人负担更轻。这意味着更多临床必需的医疗服务项目可以按甲类全额报销，参保人个人自付减少。朔州执行全省统一政策，不自行调整目录。具体项目清单可通过"国家医保服务平台"APP或山西省医保局官网查询，也可拨打朔州医保热线0349-2155659咨询。

Q: 朔州门诊慢特病有哪些病种？怎么认定和报销？
A: 山西省统一实施46种门诊慢特病病种和准入退出标准，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析等常见慢性病和特殊疾病。居民医保基金报销比例70%，不设起付线，按病种设置月度/年度支付限额。2026年8月朔州市印发《关于进一步规范全市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的实施方案》。认定流程：到定点医疗机构提交病历资料申请病种认定，通过后在定点医疗机构门诊治疗可直接结算报销。职工医保门诊慢特病按职工政策执行。关于门诊慢特病，请参考《朔州46种门诊慢特病可报销》。

行动建议 / 实操清单

步骤1：下载"国家医保服务平台"APP，学会查询医保目录。就诊前查询常用药品和诊疗项目是否在目录内、属于甲类还是乙类。APP还可查询定点医疗机构、定点零售药店、医保缴费记录和报销记录。激活医保电子凭证，全市定点医院药店通用，支持刷脸即时结算。

步骤2：就医时主动询问医生药品和项目的医保分类。就诊时说："请尽量开医保目录内的药品，如果必须用目录外或乙类药品，请提前告知。"出院时仔细核对费用明细清单，确认甲乙类分类和报销金额是否正确。如发现目录内项目被错误收费，先向医院医保办反映，无法解决的拨打朔州医保热线0349-2155659或到开发区招远路1号政务服务中心医疗保险窗口投诉。

步骤3：慢性病患者及时申请门诊慢特病认定。如果患有高血压、糖尿病等46种门诊慢特病范围内的疾病，携带病历资料到定点医疗机构申请病种认定，通过后门诊费用可按70%报销（居民），不设起付线。2026年8月朔州已进一步规范门诊慢特病保障制度。认定后在定点医疗机构门诊就医直接结算，无需零星报销。

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