很多晋城市民都在问：医保能报销哪些药品和项目，但不知道特药怎么申请、甲乙类报销有什么区别。晋城医保目录到底怎么查怎么用？本文3分钟帮你理清报销范围与特药申请全流程，避免该报的没报到。
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| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 晋城市需使用特殊药品的患者、关注医保报销范围的参保人、门诊慢性病患者 |
| 核心结论 | 晋城139个特殊药品报销比例55%-70%不等，需到指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》；居民门诊甲类报销60%、乙类报销50%；医保目录含药品、诊疗项目、医疗服务设施三大类 |
| 关键数据 | 139种特药、特药报销55%-70%、居民门诊甲类60%乙类50%、年度限额250元、咨询0356-2218152 |
3分钟帮你理清晋城医保目录与报销范围，从为什么办到办没办成全覆盖。
一、为什么要办（医保目录的政策背景与意义）
1.1 政策出台背景
基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称"三个目录"）是医保基金支付医疗费用的范围和依据。只有纳入医保目录的药品、诊疗项目和医疗服务设施，才能按规定从医保基金中报销。晋城市139个特殊药品纳入医保报销范围，报销比例为55%-70%不等，需提供病情资料到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》，由医生填写并录入系统后方可享受报销。山西省自2026年1月1日起执行新的基本医疗保险医疗服务范围规范，基本医疗临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。
139个特药报销比例为55%—70%不等，需提供病情资料到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》。（来源：https://www.jcgov.gov.cn/dtxx/zxts/202210/t20221011_1680417.shtml）
这意味着什么：简单说，不是所有药品和检查都能走医保。医保有一个"报销清单"，清单内的才能报，清单外的得自己掏。晋城有139种高价特效药在清单里，能报55%到70%，但要用这些药得先去指定医院医保科领申请表，让医生填好录进系统，不然买了药也报不了。
1.2 对您的影响
了解医保目录范围可以避免两个问题：一是使用了目录外药品或项目，全部自费，增加经济负担；二是符合目录范围但未按规定办理申请手续（如特药申请），导致无法报销。居民医保门诊统筹不设起付线，甲类项目报销比例60%，乙类项目报销比例50%，年度报销限额250元，每日每次最高报销50元。职工门诊使用乙类药品个人先自付一定比例，特殊检查和材料按费用分段先自付10%-25%。
1.3 不了解目录的后果
不了解医保目录范围可能导致：①医生开具目录外药品时未告知，患者全额自费，本可选择目录内替代药品；②需使用特药的患者未办理《晋城市特殊药品申请表》，购药后无法报销；③门诊就医时未区分甲乙类药品，不清楚报销比例差异；④做特殊检查或使用高值耗材时，不知道有先行自付比例，结算时发现自付金额超出预期；⑤年度报销限额已用完仍继续在门诊开药，无法报销。
二、谁能办（医保目录适用人群与特药申请条件）
2.1 适用人群
晋城市医保目录适用人群包括：①参加晋城市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员；②参加晋城市城乡居民基本医疗保险的城乡居民；③需使用139种特殊药品的患者（需符合特药限定支付范围）；④门诊统筹就医的参保人；⑤住院治疗的参保人。所有在晋城正常参保缴费的人员均可按规定享受医保目录范围内的报销待遇。
2.2 特药申请前提条件
申请特殊药品报销需满足：①在晋城市参加基本医疗保险且处于正常参保状态；②所患疾病符合特药限定支付范围（如恶性肿瘤、罕见病等），需提供病情资料（诊断证明、病理报告、基因检测结果等）；③到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》，由指定医师填写并录入系统；④在定点医疗机构或定点零售药店购药，持社保卡结算。
2.3 不适用情形
以下情形不纳入医保目录报销范围：①超出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品；②超出诊疗项目目录范围的检查、治疗项目；③超出医疗服务设施标准的费用（如特需病房、豪华病房超出标准部分）；④主要起营养滋补作用的药品、部分可以入药的动物及动物脏器；⑤各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂（特殊规定除外）；⑥因美容、整形、减肥等产生的费用；⑦在非定点医疗机构就医或非定点零售药店购药的费用。
三、怎么办（医保目录查询与特药申请流程）
3.1 特药申请所需材料
| 材料名称 | 份数 | 要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 身份证 | 1 | 原件 | 核验身份 |
| 社保卡 | 1 | 原件 | 确保已激活 |
| 诊断证明 | 1 | 原件，加盖医院章 | 明确疾病诊断 |
| 病理报告 | 1 | 复印件 | 恶性肿瘤等疾病提供 |
| 基因检测结果 | 1 | 复印件 | 靶向药等需提供 |
| 近期病历 | 1 | 复印件 | 含门诊或住院病历 |
| 特药申请表 | 1 | 原件 | 指定医院医保科领取，医生填写 |
3.2 特药申请流程（时间线）
第1步：准备病情资料
患者需准备诊断证明、病理报告、基因检测结果（如适用）、近期病历等病情资料，证明所患疾病符合特药限定支付范围。资料需由二级及以上定点医疗机构出具并加盖公章。
第2步：到指定医院医保科领取申请表
携带病情资料和身份证、社保卡，到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》。由指定医师根据病情填写申请表，明确药品名称、用法用量、疗程等信息，并录入医保系统。申请表经医院医保科审核盖章后生效。
第3步：购药报销
持已审核的《晋城市特殊药品申请表》和社保卡，在定点医疗机构或定点零售药店购买特药，结算时按特药报销比例（55%-70%不等）直接报销，个人只需支付自付部分。特药报销不占用普通门诊统筹年度限额250元。可拨打0356-2218152咨询指定医院名单。
居民医保门诊统筹：不设起付线，甲类项目报销比例60%，乙类项目报销比例50%，年度报销限额250元，每日每次最高报销50元。（来源：https://www.jcgov.gov.cn/dtxx/zxts/202210/t20221011_1680417.shtml）
3.3 医保目录查询渠道详解
线上查询渠道：①"国家医保服务平台"APP，可查询国家医保药品目录、诊疗项目目录，搜索药品名称查看是否在目录内、属于甲类还是乙类；②"山西医保"微信公众号服务大厅，可查询山西省医保目录和本地报销政策；③"晋城医保"微信公众号，可查询晋城本地特药政策和指定医院名单。
线下查询渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 晋城市医疗保障局 | 晋城市城区文博路366号政务大厅西4楼 | 0356-2218152 | 工作日9:00-17:00 | 公交政务大厅站 |
| 晋城市医疗保险事务中心 | 晋城市政务服务中心一楼 | 0356-2218153 | 工作日9:00-17:00 | 公交政务服务中心站 |
渠道选择建议：查询具体药品是否在医保目录内，优先使用"国家医保服务平台"APP，搜索药品名称即可查看甲乙类分类和报销限定。需使用特药的患者，先通过"晋城医保"微信公众号或拨打0356-2218152确认指定医院名单，然后携带病情资料到指定医院医保科办理申请。老年人或不熟悉线上操作的，可直接到政务大厅窗口咨询。
3.4 甲类与乙类药品报销对比表
| 项目 | 甲类药品/项目 | 乙类药品/项目 |
|---|---|---|
| 定义 | 临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品 | 可供临床选择使用、疗效好、价格略高的药品 |
| 居民门诊报销比例 | 60% | 50% |
| 职工门诊 | 按门诊统筹比例报销 | 个人先自付一定比例，再按门诊统筹比例报销 |
| 住院报销 | 全部纳入报销基数，按住院比例报销 | 个人先自付一定比例，剩余部分按住院比例报销 |
| 特药 | — | 139种特药报销55%-70%不等 |
| 年度限额（居民门诊） | 250元 | 250元 |
3.5 真实案例计算
案例：晋城居民孙阿姨，参加居民医保，因患恶性肿瘤需使用某特药，该特药在晋城139种特药目录内，报销比例70%。孙阿姨已按规定办理《晋城市特殊药品申请表》。该特药每盒价格5000元，每月需用2盒，年度药费12万元。
特药报销计算：
- 月度药费：5000 × 2 = 10000元
- 特药报销比例：70%
- 每月报销金额：10000 × 70% = 7000元
- 每月个人自付：10000 - 7000 = 3000元
- 年度报销金额：7000 × 12 = 84000元
- 年度个人自付：3000 × 12 = 36000元
如未办理特药申请表：
- 无法享受特药报销，全部自费
- 年度个人自付：120000元
- 差额：120000 - 36000 = 84000元（未办申请多自付）
普通门诊买药对比（非特药）：
- 居民门诊统筹年度限额250元
- 甲类药品报销60%，乙类报销50%
- 如在门诊购买普通乙类药品500元：报销500×50%=250元（达到年度限额），个人自付250元
- 特药报销不占用普通门诊统筹250元限额
四、办没办成（特药申请结果验证与目录查询）
4.1 特药申请结果查询方式
提交《晋城市特殊药品申请表》后，可通过以下方式确认是否审核通过：①在指定医院医保科现场确认，工作人员会告知审核结果和生效时间；②购药时持社保卡在定点药店或医院结算，如能按特药比例报销即说明申请已生效；③拨打晋城医保咨询热线0356-2218152查询特药资格状态；④携带身份证和社保卡到晋城市城区文博路366号政务大厅西4楼窗口查询。
4.2 报销金额确认
特药购药结算时，结算单上会显示药品总价、特药报销金额和个人自付金额，当场结清。特药报销比例为55%-70%不等，具体取决于药品品种。特药报销不占用居民门诊统筹年度限额250元。如对报销金额有疑问，可携带购药结算单到晋城市医疗保险事务中心（政务服务中心一楼，电话0356-2218153）咨询，工作人员会解释该特药的报销比例和限定支付范围。
4.3 常见失败原因与补救方法
常见失败原因包括：①未办理《晋城市特殊药品申请表》，购药时无法按特药比例报销，需先到指定医院医保科办理申请；②病情资料不全（如缺少病理报告或基因检测结果），申请表审核不通过，需补充相关资料后重新提交；③所购药品不在晋城139种特药目录内，无法享受特药报销，可咨询医生是否有目录内替代药品；④在非定点药店购药，无法直接结算，需到定点医疗机构或定点零售药店购药；⑤特药申请表过期，需重新办理审批。
基本医疗临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理，自2026年1月1日起执行，有效期5年。（来源：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202511/t20251125_10001937.html）
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：医保目录全国都一样，晋城没有特殊规定
纠正：医保药品目录由国家统一制定，但各地可在国家目录基础上进行调整，并制定本地特药政策。晋城有139个特殊药品纳入本地报销范围，报销比例55%-70%不等，需到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》，由医生填写录入系统后才能报销。此外，山西省自2026年1月1日起执行新的医疗服务范围规范，甲类项目管理有新规定。建议通过"晋城医保"微信公众号或拨打0356-2218152了解本地最新政策。
5.2 误区2：甲类和乙类药品报销比例一样，没什么区别
纠正：甲类和乙类药品报销有明显区别。甲类药品是临床必需、价格较低的药品，全部纳入报销基数；乙类药品是可供选择、价格略高的药品，个人需先自付一定比例，剩余部分再按报销比例报销。以晋城居民门诊为例，甲类项目报销60%，乙类项目报销50%。住院时乙类药品个人先自付一定比例后再按住院比例报销。职工门诊使用乙类药品个人先自付5%，特殊检查和材料按费用分段先自付10%-25%。就医时可主动询问医生开具的是甲类还是乙类药品。
5.3 误区3：特药直接去药店买就能报销，不需要申请
纠正：晋城139种特殊药品实行资格审核管理，必须先办理申请手续才能报销。流程为：提供病情资料→到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》→指定医师填写并录入系统→医院医保科审核盖章→持申请表和社保卡到定点药店或医院购药报销。未办理申请表直接购药的，无法按特药比例报销，可能全部自费。以某特药年度药费12万元、报销70%为例，办理申请可报销8.4万元，未办理则全部自费12万元，差额巨大。
政策导读
晋城市级政策
| 政策名称 | @全市居民朋友，您有一封来自晋城医保的信，请查收！ |
|---|---|
| 适用范围 | 晋城市 |
| 发文机构 | 晋城市医疗保障局 |
| 发文字号 | — |
| 发文日期 | 2022-10-11 |
| 执行日期 | 2023年度 |
| 当前状态 | 有效（部分标准已按省级最新政策调整） |
| 重点内容 | 139个特药报销比例55%-70%不等，需到指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》；居民门诊统筹甲类报销60%、乙类报销50%，年度限额250元；两病门诊甲类60%乙类50% |
| 原文链接 | https://www.jcgov.gov.cn/dtxx/zxts/202210/t20221011_1680417.shtml |
山西省级政策
| 政策名称 | 关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 山西省 |
| 发文机构 | 山西省医保局、财政厅、卫健委 |
| 发文字号 | 晋医保发（2025年） |
| 发文日期 | 2025-11-19 |
| 执行日期 | 2026-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 基本医疗临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理，自2026年1月1日起执行，有效期5年；规范基本医疗保险医疗服务范围 |
| 原文链接 | https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202511/t20251125_10001937.html |
国家级政策
| 政策名称 | 中华人民共和国社会保险法 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 全国人民代表大会常务委员会 |
| 发文字号 | 中华人民共和国主席令第35号 |
| 发文日期 | 2010-10-28（2018年修正） |
| 执行日期 | 2011-07-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付 |
| 原文链接 | http://www.npc.gov.cn/npc/c2/c30834/201812/t20181229_186272.html |
常见问题 FAQ
Q: 晋城139种特药怎么申请？报销比例是多少？
A: 晋城139个特殊药品报销比例为55%-70%不等，具体比例取决于药品品种。申请流程为：①准备病情资料（诊断证明、病理报告、基因检测结果等）；②携带资料和身份证、社保卡，到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》；③由指定医师填写申请表并录入医保系统，医院医保科审核盖章；④持申请表和社保卡到定点医疗机构或定点零售药店购药，按特药比例直接结算。特药报销不占用普通门诊统筹年度限额250元。指定医院名单可咨询晋城医保0356-2218152，或到城区文博路366号政务大厅西4楼查询。
Q: 晋城居民门诊甲类和乙类药品报销比例有什么区别？
A: 晋城居民医保门诊统筹不设起付线，甲类项目报销比例60%，乙类项目报销比例50%，年度报销限额250元，每日每次最高报销50元。甲类药品是临床必需、使用广泛、价格较低的药品，全部纳入报销基数；乙类药品是可供临床选择、价格略高的药品，报销比例比甲类低10个百分点。举例：门诊开甲类药品100元，报销60元，自付40元；开乙类药品100元，报销50元，自付50元。年度报销超过250元后，门诊费用需全额自付。关于门诊报销，请参考《晋城门诊报销怎么算》。
Q: 怎么查某个药品在不在晋城医保目录里？
A: 查询医保目录有以下方式：①"国家医保服务平台"APP，在首页搜索药品名称，可查看该药品是否在国家医保目录内、属于甲类还是乙类、有哪些报销限定；②"山西医保"微信公众号服务大厅，可查询山西省医保目录和本地报销政策；③"晋城医保"微信公众号，可查询晋城本地特药政策和139种特药目录；④拨打晋城医保咨询热线0356-2218152，提供药品通用名查询；⑤携带药品包装或处方到晋城市政务服务中心一楼医保窗口咨询，电话0356-2218153。建议就医时主动询问医生开具的药品是否在医保目录内。
行动建议 / 实操清单
步骤1：就医前，通过"国家医保服务平台"APP查询所需药品是否在医保目录内、属于甲类还是乙类。如需使用特殊药品，先通过"晋城医保"微信公众号或拨打0356-2218152确认该药品是否在晋城139种特药目录内，以及指定医院名单。
步骤2：需使用特药的，准备诊断证明、病理报告、基因检测结果等病情资料，携带身份证和社保卡到晋城市指定医院医保科领取《晋城市特殊药品申请表》，由指定医师填写并录入系统，经医院医保科审核盖章后生效。未办理申请表直接购药无法报销。
步骤3：持已审核的特药申请表和社保卡到定点医疗机构或定点零售药店购药，结算时按特药比例（55%-70%）直接报销，核对结算单上的报销金额。普通门诊就医注意区分甲乙类药品（甲类报60%、乙类报50%），年度限额250元。如对报销有疑问，到晋城市城区文博路366号政务大厅西4楼咨询，电话0356-2218152。
晋城医保目录, 晋城139种特药, 晋城特药申请流程, 晋城甲乙类药品报销, 晋城特药报销55%-70%, 晋城门诊报销比例, 晋城医保目录查询
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