威海医保目录怎么查？三个目录与谈判药双通道自付20%全解读

您是威海参保人员，就医购药时遇到某些药品或检查项目不能报销，但不清楚医保"三个目录"具体包括哪些、国家谈判药品如何报销，也想知道门诊特殊病种用药是否在目录内，威海医保目录和报销范围到底怎么查？本文3分钟帮您理清医保目录与双通道管理全规则。

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很多人问：威海医保"三个目录"是不是每年都变？这意味着什么？威海医保支付范围执行国家和山东省统一的"三个目录"，药品目录每年动态调整，新增协议期内谈判药品和竞价药品全部纳入"双通道"管理。目录调整意味着更多好药、新药纳入医保报销，患者用药负担逐步减轻。

一、威海医保"三个目录"

1.1 威海药品目录

威海医保药品目录执行国家和山东省统一目录，分为甲类药品和乙类药品。甲类药品全额纳入报销范围，按医保比例报销；乙类药品需个人先行自付一定比例后，剩余部分按医保比例报销。协议期内国家医保谈判药品全部纳入"双通道"管理，个人先行自付20%后按待遇报销。

药品目录每年动态调整，新增药品可通过国家医保服务平台APP或"威海医保"小程序查询最新目录。

1.2 威海诊疗项目与服务设施目录

威海医保诊疗项目目录包括符合规定的各种检查、治疗、手术等项目，分为甲类和乙类。医疗服务设施目录包括住院床位费等基本医疗服务设施。超出"三个目录"范围的药品、诊疗项目和服务设施费用由个人全额自付，不纳入医保报销。

二、威海谈判药品"双通道"管理

2.1 威海双通道管理机制

威海协议期内国家医保谈判药品全部纳入"双通道"管理，个人先行自付比例20%。在定点医疗机构没有备药时，可到双通道定点零售药店购药，实行"三定管理"（定医疗机构、定医师、定药店）。这意味着谈判药品患者在医院和药店均可购买并享受医保报销，解决了"医院开不到药"的问题。

真实案例：王女士需使用某国家医保谈判药品（年费用15万元），威海定点医疗机构暂无备药，凭指定医师开具的外配处方到双通道定点零售药店购药，个人先行自付20%即3万元，剩余12万元纳入特药补助④（起付2万报80%）报销8万元，个人实际负担7万元，远低于全额自费15万元。

2.2 威海双通道定点药店查询

威海双通道定点零售药店名单可通过"威海医保"微信公众号/小程序→我要查询→定点医药机构查询，线上自助查询。参保人也可拨打0631-5190857咨询双通道定点药店信息。购药时需携带指定医师开具的外配处方和社保卡或医保电子凭证。

三、威海定点零售药店门诊统筹

3.1 威海定点药店门诊统筹报销

威海定点零售药店已纳入门诊统筹管理，凭外配处方购药可按门诊统筹政策报销。职工门诊统筹在定点药店购药执行与一级医院相同的起付线（200元）和报销比例（80%），年度限额在职4500元、退休5500元。这意味着参保人在定点药店凭处方购药也能享受门诊统筹报销，方便了慢性病患者长期用药。

定点药店门诊统筹需凭定点医疗机构医师开具的外配处方购药，非处方药品不享受门诊统筹报销。

3.2 威海医保电子凭证药店购药

威海全市定点医药机构支持使用医保电子凭证扫码就医购药结算，二级及以上定点医疗机构实现医保电子凭证全流程应用。在定点药店购药时，打开"威海医保"小程序调出医保电子凭证二维码，扫码即可完成个账支付和门诊统筹结算，无需携带实体社保卡。

四、威海医保目录查询与用药流程

4.1 威海医保目录查询操作步骤

第1步：通过"威海医保"小程序查询药品是否在目录内
打开微信搜索"威海医保"小程序，人脸识别登录→我要查询→药品目录查询，输入药品通用名即可查询该药品是否在医保目录内、属于甲类还是乙类、个人先行自付比例。可拨打0631-5190857咨询目录查询问题。

第2步：使用谈判药品到威海双通道定点药店购药
需使用国家医保谈判药品时，先到定点医疗机构由指定医师诊断并开具外配处方，然后通过"威海医保"小程序查询双通道定点药店名单，凭处方和社保卡/电子凭证到药店购药，个人先行自付20%后按待遇报销。

第3步：门诊特殊病种用药在威海定点医院或药店报销
门诊特殊病种患者凭门慢认定资格，在威海定点医疗机构门诊开药或凭外配处方到定点药店购药，门慢费用超过起付线（职工900元/年）后与住院合并按住院比例报销。荣成市参保人可前往府西路178号医保局（工作日办公时间8:00-11:30、13:30-17:00）咨询，电话0631-7595936。门诊特殊病种用药目录查询请参考《威海门诊慢特病认定与报销》。

五、威海常见误区与避坑指南

5.1 威海三大误区提醒

误区1：医保目录内的药品都能全额报销
实际上医保药品目录分为甲类和乙类，甲类全额纳入报销范围按比例报销，乙类需个人先行自付一定比例后剩余部分按比例报销。国家谈判药品个人先行自付20%后按待遇报销。并非所有目录内药品都全额报销，就诊前应查询药品类别和自付比例。

误区2：谈判药品只能在医院购买
威海协议期内国家医保谈判药品全部纳入"双通道"管理，在定点医疗机构没有备药时，可凭指定医师开具的外配处方到双通道定点零售药店购药，享受同等医保报销待遇。实行"三定管理"（定医疗机构、定医师、定药店），解决了"医院无药"的难题。

误区3：定点药店买药不能用医保报销
威海定点零售药店已纳入门诊统筹管理，凭外配处方购药可按门诊统筹政策报销（职工一级80%、年限额4500元）。非处方药品可使用个账支付，但不享受门诊统筹报销。慢性病患者凭外配处方在定点药店长期购药可享受门诊统筹报销，方便又省钱。

政策导读

市级政策

省级政策

国家级政策

常见问题 FAQ

Q: 威海医保"三个目录"包括哪些？怎么查询？
A: 威海医保"三个目录"包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，执行国家和山东省统一目录。参保人可通过"威海医保"微信小程序→我要查询→药品目录查询，输入药品通用名查询是否在目录内、甲类还是乙类、个人自付比例。甲类药品全额纳入报销，乙类需个人先行自付一定比例后按比例报销。目录每年动态调整，可拨打0631-5190857咨询。

Q: 威海国家谈判药品怎么报销？双通道是什么意思？
A: 威海协议期内国家医保谈判药品全部纳入"双通道"管理，个人先行自付20%后按待遇报销。"双通道"指定点医疗机构和定点零售药店两个渠道均可购买谈判药品并享受同等医保报销，实行"三定管理"（定医疗机构、定医师、定药店）。如定点医疗机构无备药，可凭指定医师外配处方到双通道定点药店购药。谈判药品费用还可纳入特药补助④（起付2万报80%最高40万）。

Q: 威海定点药店买药能享受门诊统筹报销吗？
A: 可以。威海定点零售药店已纳入门诊统筹管理，凭外配处方购药可按门诊统筹政策报销，执行与一级医院相同的起付线（200元）和报销比例（80%），年度限额在职4500元、退休5500元。需凭定点医疗机构医师开具的外配处方购药，非处方药品可使用个账支付但不享受门诊统筹。门诊特殊病种患者凭门慢资格在定点药店购药按门慢政策报销。

行动建议 / 实操清单

步骤1：就诊前通过"威海医保"小程序查询药品和诊疗项目是否在目录内
打开微信搜索"威海医保"小程序→我要查询→药品目录查询/诊疗项目查询，输入名称查询是否在医保目录内、甲类/乙类、个人自付比例。提前了解可避免使用全额自费药品和项目，减轻就医负担。

步骤2：使用谈判药品通过威海"双通道"定点药店购药（个人自付20%，威政发〔2021〕9号）
需使用国家医保谈判药品时，到定点医疗机构由指定医师诊断并开具外配处方，通过"威海医保"小程序查询双通道定点药店名单，凭处方和社保卡/电子凭证到药店购药，个人先行自付20%后按待遇报销，特药费用纳入特药补助。

步骤3：慢性病患者凭外配处方在威海定点药店享受门诊统筹报销（一级80%年限额4500元，可拨打0631-7595936荣成市府西路178号咨询）
门诊统筹和门诊特殊病种患者凭定点医疗机构外配处方，在威海定点零售药店购药可享受门诊统筹（一级80%、年限额4500元）或门慢报销。使用医保电子凭证扫码结算，个账不足时可通过家庭共济使用近亲属个账。荣成市参保人可前往府西路178号医保局（电话0631-7595936）咨询定点药店信息。

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