您是青岛患有高血压、糖尿病或恶性肿瘤等慢性病的参保人，但不清楚门诊特殊病种怎么办理、能报多少、超限额后怎么办，也担心跨省看病能不能直接结算，青岛门诊特殊病种到底怎么办、哪些病能办？本文3分钟帮您理清慢特病认定与报销全流程。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 青岛市患有恶性肿瘤、尿毒症、高血压伴并发症、糖尿病等79种门诊大病的参保人 |
| 核心结论 | 青岛门诊大病约79种，I类不设起付线按住院待遇报销，II类设起付线；超限额后职工定点一级/社区报70%、二三级报50% |
| 关键数据 | 79种病种、I类无起付线、超限额一级报70%、二三级报50%、5种跨省直接结算 |
很多人问：青岛门诊特殊病种超限额后还能报70%是真的吗？这意味着什么？青岛独有超限额报销政策——职工门诊慢特病超出年度病种限额后，定点在一级及社区医疗机构的超出部分按70%报销，二三级按50%报销，大幅减轻长期用药负担。
一、门诊特殊病种类与分类
1.1 79种门诊大病病种
青岛市社会医疗保险门诊大病病种涵盖恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、高血压病伴并发症、糖尿病合并并发症、冠心病、脑卒中后遗症等约79种病种。参照山东省统一门诊慢特病基本病种目录管理。
青岛门诊大病病种约79种，数量在山东省内地市中位居前列，覆盖了绝大多数需要长期门诊治疗的慢性病和重大疾病。
1.2 I类与II类病种分类
I类病种包括恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、严重精神障碍等，不设起付标准，报销比例和年度最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行。II类病种包括高血压伴并发症、糖尿病、冠心病等，设置起付标准，按医疗机构级别差异化设置，报销比例按住院待遇执行。
| 病种分类 | 代表病种 | 起付线 | 报销比例 | 年度限额 |
|---|---|---|---|---|
| I类病种 | 恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异 | 不设 | 按住院待遇 | 按住院待遇 |
| II类病种 | 高血压伴并发症、糖尿病、冠心病 | 设起付线 | 按住院待遇 | 按病种限额 |
二、超限额报销政策（青岛独有）
2.1 超限额报销比例
青岛独有超限额报销政策：门诊慢特病费用超出年度病种限额标准后，职工参保人定点在一级及社区医疗机构的，超出限额以上合规费用按70%报销；定点在二、三级医疗机构的按50%报销。这一政策有效减轻了长期慢性病患者的用药负担。
真实案例计算：李大爷青岛退休职工，患糖尿病合并并发症（II类病种），年度病种限额用完后仍需继续用药。在社区医院（一级）开药，超出限额部分费用2000元，按70%报销：2000×70%=1400元，个人仅付600元。若在三级医院开药则按50%报销，个人付1000元。
2.2 门诊药品单独支付
银屑病、肺动脉高压、克罗恩病、脊髓性肌萎缩症等30余种罕见病和特殊疾病纳入门诊药品单独支付病种目录。这些特殊药品可通过"双通道"药店购买并报销，关于双通道药店详细政策请参考《青岛医保定点》。
三、跨省直接结算与办理途径
3.1 5种慢特病跨省直接结算
高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用可跨省直接结算。青岛参保人办理异地就医备案后，在省外联网医院看这5种慢特病可直接刷卡结算。
青岛已实现5种门诊慢特病跨省直接结算，长期在外地居住的慢性病患者无需回青开药报销，极大方便了异地养老人员。
3.2 办理途径
参保人在本市二级及以上定点医疗机构确诊的，可向确诊医院医保部门提出办理申请。医院审核通过后，参保人即可享受门诊慢特病待遇，无需再到医保经办窗口办理。
四、门诊特殊病种办理流程
4.1 慢特病认定办理时间线
第1步：二级及以上医院确诊
在青岛市二级及以上定点医疗机构就诊，由医生根据诊断标准确诊为门诊慢特病病种，出具诊断证明和相关检查报告。
第2步：向医院医保部门申请
向确诊医院医保部门提出门诊慢特病办理申请，提交诊断证明、检查报告、社保卡等材料。医院医保部门审核认定。
第3步：审核通过享受待遇
医院审核通过后，参保人在定点医疗机构门诊治疗相关疾病时，即可按慢特病政策报销。超限额部分按青岛独有政策自动结算。
经办咨询：青岛市医疗保障局市南区福州南路8号，电话0532-85770358，周一至周日9:00-21:00。
五、常见误区与避坑指南
5.1 三大误区提醒
误区1：门诊特殊病种要去医保局窗口办理
青岛参保人在本市二级及以上定点医疗机构确诊后，直接向确诊医院医保部门提出办理申请即可，医院审核通过后享受待遇，无需再跑医保经办窗口。
误区2：超出门诊病种限额就不能报销了
青岛独有超限额报销政策：职工门诊慢特病超出年度病种限额后，定点一级/社区机构超出部分按70%报销，二三级按50%报销。并非超限额就完全自费。
误区3：所有慢特病都能跨省直接结算
目前只有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病可跨省直接结算，其他病种跨省就医仍需按规定处理。
政策导读
市级政策
| 字段 | 内容 |
|---|---|
| 政策名称 | 青岛市社会医疗保险门诊大病办理指南 |
| 适用范围 | 青岛市门诊慢特病参保人员 |
| 发文机构 | 青岛市城阳区医疗保障局 |
| 发文字号 | 政策解读文件 |
| 发文日期 | 2022年3月 |
| 执行日期 | 2022年起 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 明确门诊大病79种病种、I类II类分类、超限额报销70%/50%、医院直接办理 |
| 原文链接 | http://www.chengyang.gov.cn/rmzt/ggqsygk/wsjk/glwsy/xzjdfwzx/nzlfw/njzxz/202203/t20220310_4607379.shtml |
省级政策
| 字段 | 内容 |
|---|---|
| 政策名称 | 山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见 |
| 适用范围 | 山东省全省门诊慢特病参保人员 |
| 发文机构 | 山东省人民政府 |
| 发文字号 | 鲁政字〔2023〕184号 |
| 发文日期 | 2023年 |
| 执行日期 | 2023年起 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 统一全省门诊慢特病基本病种目录，规范I类II类分类管理和待遇标准 |
| 原文链接 | http://www.shandong.gov.cn/art/2023/11/30/art_100623_43642.html |
国家级政策
| 字段 | 内容 |
|---|---|
| 政策名称 | 中华人民共和国社会保险法 |
| 适用范围 | 全国基本医疗保险参保人员 |
| 发文机构 | 全国人民代表大会常务委员会 |
| 发文字号 | 中华人民共和国主席令第35号 |
| 发文日期 | 2010年10月28日（2018年12月29日修正） |
| 执行日期 | 2011年7月1日 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 规定符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目的门诊慢特病医疗费用按规定从医保基金支付 |
| 原文链接 | http://www.npc.gov.cn/npc/c2/c30834/201812/t20181229_186272.html |
常见问题 FAQ
Q: 青岛门诊特殊病种有多少种？怎么办理？
A: 青岛门诊大病约79种，涵盖恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、高血压伴并发症、糖尿病合并并发症等。参保人在本市二级及以上定点医疗机构确诊后，向确诊医院医保部门提出申请，审核通过即可享受待遇，无需跑医保窗口。政策依据青医保字〔2024〕59号，可拨打0532-85770358咨询。
Q: 青岛门诊慢特病超限额后还能报销吗？
A: 可以。青岛独有超限额报销政策：职工门诊慢特病超出年度病种限额后，定点在一级及社区医疗机构的超出部分按70%报销，定点在二、三级医疗机构的按50%报销。建议长期用药患者优先选择社区医院，6家三甲医院起付线为1000元，可前往市南区福州南路8号咨询超限额政策。
Q: 青岛门诊慢特病能跨省直接结算吗？
A: 高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用可跨省直接结算。办理异地就医备案后，在省外联网医院看这5种慢特病可直接刷卡结算，无需垫付后回青报销。可拨打0532-85770358咨询备案流程。
行动建议 / 实操清单
步骤1：慢性病患者及时办理门诊慢特病认定，可拨打0532-85770358咨询
在二级及以上医院确诊高血压、糖尿病等慢性病后，向医院医保部门申请门诊慢特病认定，通过后门诊用药可按住院待遇报销，比普通门诊统筹报销比例更高。
步骤2：超限额用药优先选择社区医院，可拨打0532-85770358咨询
青岛门诊慢特病超限额后，一级/社区机构报70%，二三级报50%。长期用药患者在病情稳定后优先选择社区医院开药，既方便又多报20个百分点。
步骤3：异地居住患者办理备案享受跨省结算，可前往市南区福州南路8号办理
长期在外地居住的慢特病患者，办理异地长期居住备案后，5种慢特病可跨省直接结算。关于异地就医备案详细操作请参考《青岛异地就医》。
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