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兴安盟医保目录哪些药能报?甲乙类报销区别与查询方法一文看懂

发布时间:2026-09-01 03:22:34  来源:    采编:佚名  背景:

不少兴安盟参保人反映,看病买药时为什么有的能报有的不能报,但不清楚医保目录甲乙类怎么分、报销比例差多少。兴安盟医保目录到底怎么查、怎么用?本文用3分钟理清查询方法与避坑要点。

信息摘要区

项目 内容
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适用人群 兴安盟职工医保和城乡居民医保参保人员,尤其是住院患者、门诊慢特病患者及长期用药人群
核心结论 兴安盟执行国家统一医保药品目录和自治区统一诊疗项目目录、医疗服务设施范围("三个目录"),甲类全额纳入报销、乙类先自付一定比例再按比例报销、目录外全额自费;超出目录范围的费用统筹基金不予支付
关键数据 兴安盟职工住院报销在职三级90%/二级87%/一级85%,退休各高5%;住院起付线一级100元/二级500元/三级800元;门诊统筹起付线1000元,在职年限额4000元/退休5000元;经办电话0482-8235721

一、医保“三个目录”框架与甲乙丙类报销规则拆解

1.1 医保"三个目录"的基本框架

兴安盟的医保报销范围严格遵循国家和自治区两级目录:药品执行国家统一目录,诊疗项目和医疗服务设施执行自治区统一目录,盟一级没有自行增补的权限。简单理解,"三个目录"就是医保基金的"报销白名单"——在名单内的按规则报,名单外的全额自费。

简单来说,医保目录就是一份"报销清单"——清单内的费用按规定报销,清单外的费用自己承担。

国家医保药品目录每年动态调整一次,越来越多的肿瘤靶向药、罕见病药、慢性病新药通过谈判降价后纳入目录。目录内药品分两档:甲类是临床必需、价格低廉的基础药,100%纳入报销基数;乙类是疗效好但价格稍高的可选药,需要个人先自付一个比例,剩下的部分再按住院报销比例计算。

兴安盟明确规定,乙类项目个人先负担比例参照职工医疗保险住院政策中乙类项目支付标准执行。(来源:http://www.xam.gov.cn/xam/2023-11/18/article_2024072217065216893.html)

这意味着什么:目录不是一成不变的,每年的动态调整可能让以前自费的贵药变成可报销的药,尤其是肿瘤和罕见病领域。建议长期用药的参保人每年年初查一次"内蒙古医保"APP,确认常用药的目录属性和甲乙类分类有没有变化,别因为信息滞后多花冤枉钱。

1.2 甲乙丙类对比:一张表看懂报销差异

类别 定义 纳入报销方式 个人负担比例 典型场景
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甲类 临床必需、使用广泛、价格低的药品和项目 100%纳入报销范围,按医院等级比例报销 仅承担按报销比例计算后的自付部分 基础抗生素、常规检查、普通耗材
乙类 可供选择、疗效好、价格略高的药品和项目 先由个人自付一定比例(参照兴安盟职工住院乙类支付标准),剩余部分纳入报销范围再按比例报销 先自付部分加按比例自付部分 部分进口药、新型治疗药物、部分检查项目
丙类(目录外) 不在"三个目录"内的药品、诊疗项目和耗材 全额自费,统筹基金不予支付 100%个人承担 美容整形、保健品、部分进口特效药、特需医疗

通俗解读:同样是1万元药品费用,甲类药品在兴安盟三级医院在职职工可报销9000元,乙类药品需先扣除个人自付部分后再按90%报销剩余部分,丙类药品则完全不予报销。就诊时可主动告知医生"我有医保,请优先选择目录内药品",能够有效减少个人自付支出。

1.3 诊疗项目和医用耗材的报销规则

诊疗项目和医用耗材同样受目录约束:兴安盟执行自治区统一的诊疗项目目录,在目录内的按规定报,不在的自费。一些高值检查和治疗项目可能设定个人先自付比例,具体执行自治区统一标准。

明确不纳入支付范围的项目包括:器官或组织移植的器官源/组织源本身、近视眼矫形手术、气功/音乐/保健营养等辅助疗法、不育症和性功能障碍相关诊疗等。就诊时如果医生建议做这些项目,需要有全额自费的心理准备。

医用耗材执行自治区统一支付标准。兴安盟医疗保险服务中心药械科负责全盟药品耗材集中采购相关工作,地址在乌兰浩特市兴安北大路36号305室,联系电话0482-8250918。

这意味着什么:使用高值医用耗材前,务必确认该耗材是否在自治区统一支付标准内,以及医院是否已按规定履行告知义务,否则可能产生高额自费。如果对耗材的报销属性有疑问,可拨打兴安盟医疗保险服务中心药械科电话0482-8250918咨询。

二、哪些参保人群最需要搞懂医保目录

2.1 住院患者

住院治疗期间用到的药品和检查项目种类多、总费用高,目录内和目录外的差别对最终个人自付金额影响最为显著。兴安盟执行全盟统一的住院报销标准:起付线一级及以下医院100元、二级医院500元、三级医院800元;报销比例在职职工三级90%、二级87%、一级85%,退休人员在各级医院均比在职高出5个百分点。需要特别注意的是,上述报销比例只针对目录内费用计算,目录外费用完全不纳入报销基数。

目前兴安盟各定点医疗机构住院均已实现医保直接结算。住院期间如果需要使用乙类药品或高值医用耗材,医院有义务提前告知患者并让患者或家属签署知情同意书。

延伸阅读:关于兴安盟住院报销的具体起付线和报销比例,请参考《兴安盟住院医疗费报销指南》。

2.2 门诊慢特病患者

兴安盟现行门诊慢特病病种共计32种,职工和居民执行各自的待遇标准,两类人员的起付线均为0元。需要强调的是,慢特病门诊用药同样必须在医保目录范围内才能享受报销待遇,目录外药品需要个人全额自费。

职工门诊慢特病的报销政策按病种分档执行:2级及以上高血压报销80%、年度封顶1200元;脑血管后遗症、冠心病、慢阻肺等常见慢性病报销70%、封顶3000元;精神病、糖尿病胰岛素治疗报销85%、封顶3000元;尿毒症血液透析和腹膜透析报销比例高达95%、费用纳入统筹基金年度支付限额;恶性肿瘤放化疗、血友病报销85%、同样纳入统筹基金年度支付限额。

兴安盟现行门诊慢特病共32种,职工和居民分别执行不同待遇标准,认定需持二级及以上公立医院病历到定点医疗机构慢性病申报窗口办理。(来源:http://www.kyzq.gov.cn/kyzq/2026-08/24/article_2026082411165475703.html)

这意味着什么:患有门诊慢特病的参保人如果需要长期使用价格较高的特殊药品,一定要先完成慢特病资格认定,认定通过后在门诊买药和看病也能按规定报销,大幅减轻长期用药的经济压力。另外需要留意,连续6个月没有进行门诊特殊慢性病治疗的,必须到定点医疗机构办理备案登记,填写《兴安盟门诊特殊慢性病待遇中断备案表》,否则可能导致待遇中断。

延伸阅读:关于门诊慢特病认定流程和待遇详情,可参考《兴安盟门诊慢特病认定与报销指南》。

2.3 长期用药和药店购药人群

兴安盟职工医保普通门诊统筹自2022年10月1日起正式实施,政策范围内的医疗费用按自然年度累计计算起付线1000元。报销比例按医疗机构级别区分:三级医疗机构在职职工55%、退休人员60%;二级及以下医疗机构在职职工65%、退休人员70%。年度最高支付限额在职职工4000元、退休人员5000元。在定点零售药店凭医生开具的外配处方也可以走门诊统筹结算,但药店购药同样要求所购药品在医保目录范围内才能报销。

2025年7月1日起,兴安盟职工门诊统筹定点机构范围有所调整,但报销比例和年度限额等核心政策保持不变。参保职工可以在开通门诊统筹结算服务的定点医药机构享受报销待遇。

兴安盟职工门诊统筹报销比例:三级医疗机构在职55%/退休60%,二级及以下在职65%/退休70%;年度限额在职4000元/退休5000元。(来源:http://www.xam.gov.cn/xam/2023-11/18/article_2024072217065216893.html)

三、目录查询方法与住院期间用药确认实操

3.1 线上查询渠道

第一步:在手机上打开"内蒙古医保"APP或微信小程序,完成实名登录并确保医保电子凭证已激活。

第二步:在首页功能区找到"药品目录查询"或"诊疗项目查询"入口,输入药品的通用名称或诊疗项目名称进行检索。

第三步:查看检索结果中标注的"甲类"或"乙类"分类标识,以及报销限制条件和备注说明。也可以通过国家医保服务平台APP查询全国统一的医保药品目录。日常查询建议优先使用线上渠道,省时省力;如果遇到目录备注信息比较复杂、或者特殊药品的限定支付条件不明确的情况,建议到线下经办窗口当面咨询确认。

3.2 线下咨询渠道

除了线上查询,以下几种线下方式也可以帮您确认药品和项目的报销属性:

  • 就诊现场直接向主治医生询问:"这种药属于甲类还是乙类?是否在医保报销目录范围内?"医生最了解您的用药情况,能给出最直接的回答。
  • 医院内设的医保科(医保办):住院治疗期间可以前往所住医院的医保办公室,咨询具体药品和诊疗项目的报销类别以及自付比例。
  • 兴安盟医保经办窗口:如果需要批量查询多种药品或项目,可以携带药品清单或费用明细前往乌兰浩特市兴安北大路27号兴安盟医疗保障局现场咨询,咨询电话0482-8235721。

3.3 住院期间的目录确认流程

第一步:办理入院时主动告知管床医生本人参加的是兴安盟职工医保或城乡居民医保,请医生在制定治疗方案时优先选择医保目录范围内的药品和诊疗项目。

第二步:在使用乙类药品或高值医用耗材之前,主治医生有义务告知患者并让患者或家属签署知情同意书,确认该药品或耗材的自付比例。

第三步:在使用高值检查治疗项目或医用耗材之前,再次确认医院已经履行了告知义务并签署了知情同意书。

第四步:住院治疗期间每天核对医院提供的费用清单(俗称"一日清单"),如果发现清单上出现目录外项目,及时与管床医生沟通确认或调整。

这意味着什么:住院期间的目录确认不是入院时跟医生说一句话就完事了,而是一个需要持续关注的过程。每天医院提供的"一日清单"是及时发现目录外费用的最佳工具。如果在清单上看到标注"全自费"或"自费"字样的项目,应当第一时间与管床医生沟通,确认使用该项目的必要性,以及是否有目录范围内的替代方案可以选择。

四、办没办成——怎么确认报销结果

4.1 出院结算单怎么看

办理出院结算时,医院会出具一份医保结算单,上面详细列明住院总费用、统筹基金支付金额(即医保报销部分)、个人账户支付金额、个人现金支付金额,还会细分出全自费金额(丙类目录外费用)、先自付金额(乙类药品和项目的个人先自付部分)、起付线金额、按比例自付金额等明细。

拿到结算单后建议重点核对"全自费金额"和"先自付金额"这两项,它们分别对应目录外费用和乙类自付费用,如果发现金额异常偏高,应当及时向医院的医保科(医保办)咨询核实。

4.2 真实案例计算:兴安盟在职职工住院报销分步演示

刘女士是兴安盟某单位在职职工,因急性胆囊炎在兴安盟三级医院住院接受手术治疗,住院期间总费用共计28000元,各项费用构成明细如下:

  • 甲类药品及常规诊疗项目费用:12000元(全额纳入报销基数)
  • 乙类药品费用:8000元(需先由个人自付一定比例,本例按先自付15%即1200元计算,剩余6800元纳入报销)
  • 目录内检查及治疗项目费用:5000元(全额纳入报销基数)
  • 目录外(丙类)药品及医用耗材费用:3000元(全额由个人自费承担)

报销分步计算过程(注:本例中乙类先自付比例为参考假设值,实际以医院结算单标注为准):

第一步:计算纳入医保报销范围的费用 = 甲类12000 + 乙类剩余6800 + 目录内检查5000 = 23800元
第二步:扣除三级医院在职职工住院起付线800元 = 23000元
第三步:按照兴安盟在职职工三级医院90%的报销比例计算 = 23000 × 90% = 20700元

个人负担明细构成:

  • 目录外(丙类)全额自费:3000元
  • 乙类药品个人先自付部分:1200元
  • 三级医院住院起付线:800元
  • 按报销比例计算的个人自付部分:23000 - 20700 = 2300元
  • 个人最终总负担 = 3000 + 1200 + 800 + 2300 = 7300元

在本次住院中,总费用2.8万元里医保统筹基金报销20700元,个人实际自付7300元,整体实际报销比例约为73.9%。值得注意的是,其中3000元目录外费用是完全有机会避免的——如果住院时主动跟管床医生说明"我参加了兴安盟职工医保,请尽量选用医保目录范围内的药品和项目",个人负担有可能进一步降低。

说明:以上计算中乙类药品先自付比例15%为参考估算值,兴安盟乙类项目个人先负担比例参照职工医疗保险住院政策中乙类项目支付标准执行,具体自付比例以就诊医院结算单上的实际标注为准。三级医院住院起付线800元、在职职工报销比例90%均为兴安盟全盟统一执行标准。(来源:https://www.xam.gov.cn/xam/2022-09/28/article_2024041412420743545.html)

这意味着什么:从这个案例可以清楚看到,目录外费用是住院个人负担的重要组成部分。在2.8万元总费用中,3000元目录外费用占到了个人总负担的四成以上。住院期间主动与医生沟通、优先选用目录内药品和诊疗项目,能够实实在在地降低自付金额。此外,乙类药品的先自付部分也不容忽视,8000元乙类药先自付15%就是1200元,如果存在甲类等效替代药品,优先选择甲类可以进一步减少个人支出。

4.3 对报销结果有异议怎么办

出院结算时如果对医保报销的金额存在疑问或者异议,可以按照以下步骤逐步处理:

第一步,优先向就诊医院的医保科(医保办)提出咨询,请工作人员核对住院费用明细清单和报销计算过程,确认药品和项目的目录分类是否准确、报销比例是否适用正确。

第二步,如果医院方面无法给出满意的解释或者解决问题,可以携带相关材料前往兴安盟医疗保障局(地址:乌兰浩特市兴安北大路27号)申请正式的费用复核。

申请复核时需要准备的材料包括:①本人社保卡或已激活的医保电子凭证;②出院结算单原件;③住院费用明细清单(即每日一日清单的汇总件);④出院小结或者诊断证明书;⑤如果委托他人代办,代办人还需要携带本人身份证。

此外,也可以拨打全国医保服务热线12393或者兴安盟医疗保障局电话0482-8235721进行政策咨询和问题投诉。

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1:医保什么费用都能报销

医保不是"看病全报",它只认"三个目录"范围内的费用,目录外的药品、检查、耗材全部自掏腰包。除此之外,《社会保险法》第三十条还明确排除了四类费用:工伤保险该付的、第三方责任人该赔的(比如交通事故对方全责的部分)、公共卫生负担的、境外就医的。健康体检、养生保健、体育健身也不在报销范围内。

避坑建议:看病时主动跟医生说"我有医保,请尽量开目录内的药和项目",这一句话可能帮您省下不少自费开支。

5.2 误区2:进口药一定不能报销

"进口药=自费"是一个常见误解。事实上,很多进口抗癌药和罕见病药通过国家医保谈判已经纳入目录,价格也大幅下降。判断一种药能不能报销,唯一标准是它在不在国家医保药品目录里、属于甲类还是乙类,跟国产还是进口没有必然联系。

避坑建议:拿到处方后先在"内蒙古医保"APP里搜一下药品名称,确认目录属性和自付比例,不要想当然地以为进口就一定全自费。

5.3 误区3:乙类药和甲类药报销比例一样

有些参保人觉得甲类和乙类药无非是价格高低不同,报销比例应该是一样的。这其实是个误解——乙类药品需要个人先自付一个比例,扣除这部分之后的余额才纳入医保报销基数按比例计算。举个例子,兴安盟在职职工在三级医院住院,1万元甲类药全额纳入报销基数,按90%计算可报9000元;同样1万元乙类药如果先自付比例是20%,先扣掉2000元,剩余8000元按90%报销只能报7200元,两者相差整整1800元。

避坑建议:如果有甲类等效替代药品,尽量优先选甲类;如果病情确实需要使用乙类,先问清楚自付比例和金额,心里有数再做决定。

5.4 误区4:健康体检可以用医保报销

有不少参保人每年定期做健康体检,以为体检费用可以用医保报销。事实上,健康体检不属于基本医疗保险诊疗项目范围,不能走医保报销。美容整形、健美项目、非功能性的整容矫形手术等同样不在报销范围内。不过,如果在体检过程中发现了疾病,随后进行的进一步检查和针对性治疗,符合医保规定的部分是可以按规定报销的。

避坑建议:常规体检费用需要个人自费,可以关注所在单位是否提供体检福利,或者考虑购买覆盖体检项目的商业保险作为补充。

兴安盟医保目录执行情况与定点机构管理

兴安盟医保局定期对定点医疗机构的医保目录执行情况进行监督检查,重点查处以下违规行为:将医保目录外药品串换为目录内药品结算、将非医保诊疗项目串换为医保项目结算、使用乙类药品和高值耗材前未履行告知义务、分解住院、挂床住院等。

参保人在住院期间享有以下权利:①使用乙类药品或高值耗材前,医院应告知并签署知情同意书;②每日核对"一日清单",发现目录外项目及时与医生沟通调整;③出院结算时仔细核对结算单上的全自费金额和先自付金额;④对报销结果有异议的,可向医院医保科咨询,或到乌兰浩特市兴安北大路27号兴安盟医疗保障局申请复核,也可拨打0482-8235721投诉。

政策导读

市级政策:兴安盟职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

项目 内容
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政策名称 兴安盟职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
适用范围 兴安盟职工基本医疗保险参保人员
发文机构 兴安盟行政公署办公室
发文字号 兴署办发〔2022〕23号
发文日期 2022年
执行日期 2022年10月1日
当前状态 有效
重点内容 明确兴安盟执行国家统一医保药品目录和自治区统一诊疗项目目录、医疗服务设施范围;乙类项目个人先负担比例参照职工医疗保险住院政策中乙类项目支付标准执行;建立职工普通门诊统筹(起付线1000元,在职限额4000元/退休5000元),改革个人账户计入办法
原文链接 http://www.xam.gov.cn/xam/2023-11/18/article_2024072217065216893.html

这意味着什么:兴安盟严格执行国家和自治区统一的医保目录,没有独立增补权限。门诊统筹报销和药店购药同样受医保目录约束,不是所有门诊费用都能报。乙类项目的先自付比例参照住院标准执行,参保人在门诊使用乙类药品时也需注意先自付部分。

省级政策:内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

项目 内容
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政策名称 内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
适用范围 内蒙古自治区职工基本医疗保险参保人员
发文机构 内蒙古自治区人民政府办公厅
发文字号 内政办发〔2021〕72号
发文日期 2021年12月22日
执行日期 2022年10月1日
当前状态 有效
重点内容 建立职工普通门诊统筹制度,改革个人账户计入办法,扩大个人账户使用范围至家庭共济,门诊统筹报销严格执行医保"三个目录",规范门诊慢特病管理
原文链接 https://www.nmg.gov.cn/zfbgt/zwgk/zzqwj/202112/t20211222_1983669.html

这意味着什么:自治区层面统一了门诊统筹的报销规则和目录执行标准,兴安盟严格按照此意见执行。门诊报销和药店购药同样受医保目录约束,参保人在基层医院购药时,只有目录内药品才能享受统筹报销待遇。

国家级政策:中华人民共和国社会保险法(第三章 基本医疗保险)

项目 内容
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政策名称 中华人民共和国社会保险法(第三章 基本医疗保险)
适用范围 中华人民共和国境内所有基本医疗保险参保人员
发文机构 全国人民代表大会常务委员会
发文字号 中华人民共和国主席令第三十五号(2018年修正)
发文日期 2010年10月28日
执行日期 2011年7月1日
当前状态 有效
重点内容 第二十八条明确符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用从基金中支付;第三十条明确不纳入基金支付范围的四类费用:工伤保险支付的、第三人负担的、公共卫生负担的、境外就医的
原文链接 http://www.npc.gov.cn/npc//c2/c30834/201905/t20190521_296659.html

这意味着什么:国家法律划定了医保基金的支付边界,即使在目录内的费用,如果属于这四类情形(如交通事故由对方赔偿的部分),医保也不予支付。了解这条法律可以避免对医保报销范围产生不切实际的预期。

常见问题 FAQ

Q: 兴安盟参保人员在哪里可以查询某一种药品在不在医保目录里?

A: 可通过"内蒙古医保"APP、"内蒙古医保"微信小程序或国家医保服务平台APP的"药品目录查询"功能搜索药品通用名。也可拨打兴安盟医保服务热线12393或兴安盟医疗保障局电话0482-8235721咨询,或到乌兰浩特市兴安北大路27号现场查询。

Q: 住院时医生开了目录外的药,我可以拒绝吗?

A: 可以。使用目录外药品和诊疗项目前,医院应告知患者并签署知情同意书。您有权要求医生说明是否有目录内的替代药品,如果有等效的目录内药品,可以要求更换。如遇医院强制使用目录外药品且不告知的情况,可拨打0482-8235721投诉。

Q: 兴安盟职工医保住院报销比例是多少?目录外费用参与计算吗?

A: 兴安盟职工医保住院报销比例为在职职工三级医院90%、二级87%、一级85%,退休人员各级医院均比在职高5个百分点。起付线为一级100元、二级500元、三级800元。但这些比例仅适用于目录内费用,目录外(丙类)费用不参与报销计算,需全额自费。

Q: 兴安盟门诊统筹报销也受医保目录限制吗?

A: 是的。兴安盟职工普通门诊统筹起付线1000元,报销比例三级医疗机构在职55%/退休60%、二级及以下在职65%/退休70%,年度限额在职4000元/退休5000元。门诊统筹报销同样严格执行医保"三个目录",只有目录内的药品和诊疗项目才能享受门诊统筹报销待遇,目录外费用需全额自费。

行动建议 / 实操清单

步骤1:就诊前查目录——看病前通过"内蒙古医保"APP或微信小程序查询常用药品和检查项目是否在兴安盟执行的国家统一医保药品目录和自治区统一诊疗项目目录内、属于甲类还是乙类,做到心中有数。家中有老人长期服药的,可提前整理一份用药清单逐一查询。也可拨打0482-8235721咨询目录查询方法。

步骤2:就诊时主动沟通——到医院就诊时主动告知医生"我参加兴安盟职工医保,请尽量开具医保目录内的甲类药品和项目"。住院期间每天核对"一日清单",发现目录外费用及时与医生沟通调整。使用乙类药品前确认自付比例(兴安盟乙类项目先负担比例参照职工住院乙类支付标准),使用高值耗材前确认医院已履行告知义务。

步骤3:出院后核对结算单并咨询——出院时仔细查看医保结算单中的"全自费金额"和"先自付金额",如有疑问先向医院医保科咨询,无法解决的可携带结算单到兴安盟医疗保障局(乌兰浩特市兴安北大路27号)咨询,或拨打0482-8235721。办公时间为上午8:30-11:30、下午14:30-17:30(周一至周五,法定节假日除外),交通指引:可乘坐公交至乌兰浩特市兴安北大路附近站点下车,或导航搜索"兴安盟医疗保障局"前往;兴安盟医疗保险服务中心位于乌兰浩特市兴安北大路36号,电话0482-8235490。

经办信息:兴安盟医疗保障局,地址:乌兰浩特市兴安北大路27号;电话:0482-8235721;办公时间:上午8:30-11:30,下午14:30-17:30(周一至周五,法定节假日除外);交通指引:可乘坐公交至乌兰浩特市兴安北大路附近站点下车,或导航搜索"兴安盟医疗保障局"前往。兴安盟医疗保险服务中心地址:乌兰浩特市兴安北大路36号,电话:0482-8235490。

延伸阅读:关于兴安盟住院报销的具体标准,请参考《兴安盟住院医疗费报销指南》;关于门诊慢特病认定,请参考《兴安盟门诊慢特病认定与报销指南》。

兴安盟医保目录,医保报销范围,甲乙类药品区别,医保三个目录,医保目录查询,医用耗材报销,门诊统筹报销

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