鄂尔多斯医保目录哪些药能报？甲乙类报销区别与查询方法一文看懂

为啥有的药能报有的不能报？鄂尔多斯市不少参保人反映看病开药时经常遇到医生说这个药不在医保目录里要自费，甲乙类报销区别搞不清，辅助生殖项目进没进医保也不知道，目录怎么查更是无从下手。本文3分钟搞懂鄂尔多斯医保目录规则和住院门诊用药确认方法。

信息摘要区

项目	内容
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适用人群	鄂尔多斯市职工医保和城乡居民医保参保人员，尤其是住院患者、门诊慢特病患者及长期用药人群
核心结论	鄂尔多斯执行国家和自治区统一"三个目录"，甲类全额纳入报销、乙类先自付一定比例再按比例报销、目录外全额自费；超出目录范围的费用统筹基金不予支付
关键数据	鄂尔多斯市严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及自治区统一诊疗项目和医疗服务设施标准；分娩镇痛和辅助生殖8项治疗项目已纳入医保报销；经办电话0477-8580885，地址康巴什区鄂尔多斯大街1号

一、医保药品甲乙类到底啥区别？报销比例差多少

1.1 医保"三个目录"的基本框架

鄂尔多斯市定点医疗机构执行的是国家层面统一发布的《基本医疗保险药品目录》，以及自治区层面统一制定的《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》，这三份文件合起来就是常说的"三个目录"。鄂尔多斯作为地级市没有权限自行扩充目录，所有能报销的项目都以国家和自治区的统一目录为准。落在这三份目录之外的花费，统筹基金不予支付。

打个比方，医保目录就像一份"报销白名单"——名单上写着的按规矩报，名单上没写的自己掏腰包。

鄂尔多斯所有定点医院都严格执行国家统一药品目录和自治区统一的诊疗项目、服务设施标准。国家药品目录每年都会动态调整，不断把临床价值高、患者急需的新药纳入，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障力度持续加大。

鄂尔多斯市定点医疗机构严格执行国家统一医保药品目录及自治区统一诊疗项目和医疗服务设施标准，每年随国家目录动态调整同步更新。（来源：https://www.hjq.gov.cn/gk_128120/zfxxgkzl/rmzfgb_130195/2022_22/2022_150647/zfwj_22_7/202210/t20221025_3282028.html）

药品目录分为甲类和乙类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按100%纳入报销范围。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类价格略高的药品，需先由个人自付一定比例，剩余部分再按医保报销比例报销。

打个比方：甲类药相当于全额计入报销基数，乙类药则要先扣掉一笔个人自付的钱，剩下的才算进报销基数。同样花1万块药费，甲类药的报销基数就是1万，乙类药可能只剩七八千。看病时跟大夫提一句"我有医保，尽量开目录内的药"，能省一笔。如果大夫开了较贵的乙类药，可以问问有没有价格更低的甲类替代药，疗效相近但自付更少。

1.2 甲乙丙类对比：一张表看懂报销差异

类别	定义	纳入报销方式	个人负担比例	典型场景
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甲类	临床必需、使用广泛、价格低的药品和项目	100%纳入报销范围，按医院等级比例报销	仅承担按报销比例计算后的自付部分	基础抗生素、常规检查、普通耗材
乙类	可供选择、疗效好、价格略高的药品和项目	先由个人自付一定比例（执行国家和自治区统一规定），剩余部分纳入报销范围再按比例报销	先自付部分加按比例自付部分	部分进口药、新型治疗药物、部分检查项目
丙类（目录外）	不在"三个目录"内的药品、诊疗项目和耗材	全额自费，统筹基金不予支付	100%个人承担	美容整形、保健品、部分进口特效药、特需医疗

通俗来讲：假设买药花了1万块，甲类药能报掉八九千，乙类药得先扣掉一笔自付再按比例报余下的，丙类药则完全不报。鄂尔多斯市职工医保门诊统筹起付线1000元，三级医疗机构报65%、二级报75%、一级报85%，退休人员各增加5个百分点，但这些比例只针对目录内费用，目录外的一分钱都不参与报销计算。

1.3 诊疗项目和医用耗材的报销规则

诊疗项目这块，鄂尔多斯按自治区统一目录来。纳入目录的检查治疗按规定报，没纳入的全部自费。一些高值检查治疗项目可能要先自付一部分，具体比例按自治区统一规定执行。

像器官移植的器官源、除了肾/心脏瓣膜/角膜/皮肤/血管/骨/骨髓以外的其他器官移植、近视眼矫正手术、气功音乐保健营养这类辅助疗法、不孕不育和性功能障碍的诊疗，这些都不在医保支付范围内。

值得一提的是，鄂尔多斯已经把分娩镇痛和辅助生殖8项治疗项目放进了医保支付范围，想生孩子的家庭能减轻不少负担。这是鄂尔多斯市落实自治区统一政策的惠民举措，有生育需求的家庭可重点关注。

医疗服务设施方面，住院床位费、门（急）诊留观床位费等纳入支付范围，就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等不纳入支付范围。

提醒：用进口支架、人工关节这类高值耗材前，一定要问清楚是不是在自治区统一支付标准内、自付比例是多少。医院按规矩应该提前告诉你并让你签字确认，如果没打招呼就用了，可以去医保科投诉。拿不准的直接打鄂尔多斯市医保局电话0477-8580885问清楚再决定用不用。

二、哪些人最需要搞懂医保目录？别再花冤枉钱

2.1 住院患者

住院是目录确认最要紧的场景。一住院，用的药、做的检查、上的耗材五花八门，目录内和目录外的花费混在一起，要是不主动盯着，出院结账时可能发现自己掏的钱比预想的多得多。鄂尔多斯职工医保住院有统一的起付线和报销比例，但这些比例只算目录内的花费，目录外的药和检查全部自掏腰包。

鄂尔多斯正在推进DIP付费改革，说白了就是给每种病定一个"打包价"，医院超支自己担、结余留着用，这样医院就有动力少开不必要的检查和贵药，住院花费也更透明。

延伸阅读：关于鄂尔多斯住院报销的具体起付线和报销比例，请参考《鄂尔多斯住院医疗费报销指南》。

2.2 门诊慢特病患者

鄂尔多斯职工医保已经把慢性病和普通门诊统筹合二为一了，不用单独办慢性病认定——这是鄂尔多斯特有的便民做法，参保人拿着电子医保凭证或社保卡去定点医院看病就能直接按门诊统筹报，年度起付线1000元、在职年度最高报5000元/退休6000元、按医院等级分级报（三级65%、二级75%、一级85%，退休多5个百分点）。但慢特病用的药同样得在医保目录里才能报，目录外的药全额自费。

城乡居民医保的门诊慢性病还得单独办备案登记，参保居民要带诊断书和病历或检查报告去二级及以上医院或参保地经办窗口办。具体哪些病种能办、怎么办、报多少，建议打12393医保热线问清楚。

说白了：职工医保慢性病患者日常开药跟看普通门诊一样直接报，不用单独申请认定，但开的药必须在医保目录里。要是医生开了目录外的高价药，患者得全额自己掏。长期吃药的患者可以把年度5000元（在职）或6000元（退休）的门诊统筹额度用足，尽量去一级医院看（报85%），并且选目录内的药。

延伸阅读：关于门诊慢特病认定流程和待遇详情，可参考《鄂尔多斯门诊慢特病认定与报销指南》。

2.3 长期用药和药店购药人群

鄂尔多斯市稳步推进定点零售药店门诊统筹结算服务，部分旗区已有定点零售药店开通门诊统筹结算服务。参保人员在开通门诊统筹结算服务的定点零售药店购药，可享受普通门诊统筹报销待遇。但药店买药同样要求药品在医保目录内，目录外药品不占额度但要全额自费。

具体开通名单可通过"内蒙古医保"APP或"蒙速办"APP查询。建议长期服药的患者查询附近开通门诊统筹的定点零售药店，就近购药更方便，同时注意核对药品是否在医保目录内。

三、怎么查药品在不在目录里？住院用药确认全步骤

3.1 线上查询渠道

想查一种药在不在目录里，最方便的是手机上查。第一步：打开"内蒙古医保"APP或微信小程序，实名登录后把医保电子凭证激活了。鄂尔多斯各级医院、社区卫生服务中心和零售药店都已经支持医保电子凭证。

第二步：在首页找到"药品目录查询"或者"诊疗项目查询"的入口，输入药品的通用名（不是商品名）或者项目名称搜一下。"蒙速办"APP和国家医保服务平台APP也能查。

第三步：搜出来后看清楚是甲类还是乙类、有没有报销限制条件、备注里写了啥。平时查药查项目优先用线上渠道，又快又方便；要是碰到备注信息特别复杂、或者某种特殊药的限定支付条件看不明白，再去线下窗口问。

3.2 线下咨询渠道

• 就诊时直接询问医生："这个药是甲类还是乙类？在不在医保目录内？"
• 医院医保科（医保办）：住院期间可到所住医院的医保科咨询具体药品和项目的报销类别。
• 鄂尔多斯市医保经办窗口：携带药品清单或费用明细到康巴什区鄂尔多斯大街1号鄂尔多斯市医疗保障局现场咨询，电话0477-8580885。

3.3 住院期间的目录确认流程

第1步：入院时告知管床医生自己参加鄂尔多斯职工医保或居民医保，请医生优先选择目录内药品和诊疗项目。

第2步：使用乙类药品或高值耗材前，医生会告知并签署知情同意书，确认自付比例。

第3步：使用高值检查治疗项目或医用耗材前，确认医院已履行告知义务并签署知情同意书。

第4步：住院期间每日核对费用清单（俗称"一日清单"），发现目录外项目及时与医生沟通调整。

换句话说：住院期间的目录确认是一个持续过程，不是入院时说一次就够了。每天的"一日清单"是发现目录外费用的最佳工具。如果发现清单上有标注"全自费"或"自费"的项目，应立即与管床医生沟通，确认是否有必要使用、是否有目录内的替代方案。鄂尔多斯市实施DIP付费改革后，医院主动控制目录外费用的动力更强，患者配合核对清单能进一步减少不必要的自付支出。

四、办没办成——怎么确认报销结果

4.1 出院结算单怎么看

出院结账时医院会给一张医保结算单，上面写得明明白白：总共花了多少、统筹基金报了多少、个人账户扣了多少、自己现金付了多少，还会拆开列全自费多少（丙类）、先自付多少（乙类自付那部分）、起付线多少、按比例自付多少。

重点盯"全自费金额"和"先自付金额"这两栏——这就是目录外和乙类自付掏的钱，要是高得离谱，赶紧找医院医保科问清楚。

4.2 真实案例计算：一次鄂尔多斯住院的报销拆解

李女士是鄂尔多斯在职职工，在某三级医院首次住院，总费用30000元，费用构成如下：

• 甲类药品及常规诊疗：8000元（100%纳入报销）
• 乙类药品：10000元（先自付一定比例，假设先自付20%即2000元，剩余8000元纳入报销）
• 目录内检查治疗项目：7000元（100%纳入报销）
• 目录外（丙类）药品及耗材：5000元（全额自费）

报销计算过程（以下为参考估算，实际报销比例以鄂尔多斯市最新政策为准）：

1. 纳入报销范围的费用 = 8000 + 8000 + 7000 = 23000元
2. 减去三级医院首次住院起付线（参考标准约600元）= 22400元
3. 按在职职工三级医院报销比例（参考标准约85%）报销 = 22400 × 85% = 19040元

个人负担明细：

• 目录外（丙类）自费：5000元
• 乙类药品先自付：2000元
• 起付线：600元
• 按比例自付：22400 - 19040 = 3360元
• 个人总负担 = 5000 + 2000 + 600 + 3360 = 10960元

在鄂尔多斯，3万元住院费中医保报销约19040元（约63.5%），个人自付约10960元。其中5000元目录外费用是完全可以避免的——如果住院时主动跟医生说"我有医保，请尽量开目录内的药"，个人负担能降到5960元左右。

注：以上计算中乙类药品先自付比例、住院起付线和报销比例为参考估算值，鄂尔多斯市具体标准执行自治区统一规定，建议拨打12393医保服务热线或0477-8580885咨询确认。

划重点：住院时目录外费用是自付的"重灾区"。上面这个例子里，5000块目录外药占了个人自付的将近一半。如果住院第一天就跟医生打好招呼"尽量用目录内药"，这5000块大概率能省下来，个人自付直接从1万1降到6千不到。另外乙类药的先自付部分也别小看——1万块乙类药先自付20%就是2000块，有甲类替代药就优先用甲类。

4.3 对报销结果有异议怎么办

对报销金额有疑问的，可以按这个流程处理：先找医院医保科（医保办）问清楚，核对费用明细和报销计算；医院解决不了的，带上材料去鄂尔多斯市医疗保障局（康巴什区鄂尔多斯大街1号）申请复核。

材料清单：①本人社保卡或医保电子凭证；②出院结算单原件；③住院费用明细清单（一日清单汇总）；④出院小结或诊断证明；⑤找人代办的还要带代办人身份证。也可以打医保服务热线12393或者市医保局电话0477-8580885咨询投诉。

审核时间与到账时间：手工报销材料受理后，经经办机构审核结算，报销金额通过银行转账拨付至本人社保卡金融账户。建议在医疗费用发生年度内尽早申报，避免跨年度办理。

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：医保什么费用都能报销

不少人以为只要交了医保，看病拿药统统能报。实际上医保只报"三个目录"里写着的项目，目录外的药、检查、耗材全部自己掏。另外《社会保险法》第三十条还规定了四种不报的情况：工伤该走工伤保险的、交通事故该对方赔的、公共卫生该政府承担的、去国外看病的。健身、养生、体检这些也不在报销范围内。

怎么避坑：看病前先搞清楚目录范围，挂号时就跟医生说有医保，尽量开目录内的药和检查。

5.2 误区2：进口药一定不能报销

不少鄂尔多斯患者一听"进口药"就觉得肯定自费，其实不是这么回事。只要进口药被收进国家医保药品目录，就能按规矩报销。这几年国家医保谈判把一大批进口抗癌药、罕见病药砍进了目录，价格降了一大截。目录每年都在更新，越来越多进口好药被纳进来。判断一种药能不能报，关键看它在不在目录里、是甲类还是乙类，跟国产还是进口没关系。

怎么避坑：拿药前在"内蒙古医保"APP里搜一下药品名，别一看到"进口"两个字就默认要自费。

5.3 误区3：乙类药和甲类药报销比例一样

有人觉得甲类乙类就是价格不一样，报销比例没区别。差远了——乙类药要先自己掏一部分，剩下的才按报销比例算。举个例子：三级医院住院，1万块甲类药全部纳入报销，按85%能报8500；同样1万块乙类药如果先自付20%，只剩8000纳入报销，按85%只能报6800，差了1700块。

怎么避坑：有甲类等效药就优先选甲类；实在要用乙类，先问清楚自付比例再决定。

5.4 误区4：健康体检可以用医保报销

不少人每年体检，以为能走医保报销。实际上健康体检不属于基本医保诊疗项目，报不了。美容整形、健美项目、非功能性整容矫形这些也不报。但如果体检查出毛病，后续做的进一步检查和治疗，符合医保规定的可以报。

怎么避坑：体检费自己掏，看看单位福利或者商业保险能不能覆盖。

鄂尔多斯市医保局对定点机构的监管

鄂尔多斯市医保局时不时会抽查定点医疗机构的目录执行情况，重点查这些违规操作：把目录外的药换成目录内的来结算、把非医保项目包装成医保项目、用乙类药或高值耗材不提前跟患者说、分解住院、挂床住院等等。

住院患者有这些权利：用乙类药或高值耗材前医院必须告知并让你签字；每天可以拿"一日清单"对账，看到目录外项目马上跟医生说；出院时仔细看结算单上的全自费和先自付金额；对报销有疑问先找医院医保科，解决不了就去市医保局申请复核，或者打电话投诉。

政策导读

市级政策

项目	内容
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政策名称	鄂尔多斯市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则中关于医保目录执行的相关规定
适用范围	鄂尔多斯市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员
发文机构	鄂尔多斯市人民政府办公室
发文字号	鄂府办发〔2022〕128号
发文日期	2022-10-25
执行日期	2022年10月1日
当前状态	有效
重点内容	明确鄂尔多斯市定点医疗机构严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》和《内蒙古自治区基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》，每年随国家目录动态调整同步更新；将分娩镇痛和辅助生殖8项治疗项目纳入医保报销
原文链接	https://www.hjq.gov.cn/gk_128120/zfxxgkzl/rmzfgb_130195/2022_22/2022_150647/zfwj_22_7/202210/t20221025_3282028.html

这意味着什么：鄂尔多斯市严格执行国家统一的医保药品目录和自治区统一的诊疗项目及医疗服务设施标准，没有独立的目录增补权限。每年国家新版目录发布后，鄂尔多斯市同步更新执行。参保人应关注每年年初的目录调整信息，特别是肿瘤、罕见病等领域新增药品可能直接影响用药报销。同时，分娩镇痛和辅助生殖8项治疗项目纳入医保支付范围是鄂尔多斯市的一项惠民政策，有生育需求的家庭可重点关注。

省级政策

项目	内容
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政策名称	内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
适用范围	内蒙古自治区职工基本医疗保险参保人员
发文机构	内蒙古自治区人民政府办公厅
发文字号	内政办发〔2021〕82号
发文日期	2021-12-22
执行日期	2022年10月1日
当前状态	有效
重点内容	建立职工普通门诊统筹制度，改革个人账户计入办法，扩大个人账户使用范围至家庭共济，门诊统筹报销严格执行医保"三个目录"，规范门诊慢特病管理
原文链接	https://www.nmg.gov.cn/zfbgt/zwgk/zzqwj/202112/t20211222_1983669.html

这意味着什么：自治区层面统一了门诊统筹的报销规则和目录执行标准，鄂尔多斯市严格按照此意见执行。门诊报销和药店购药同样受医保目录约束，不是所有门诊费用都能报。参保人在定点零售药店购药时，只有目录内药品才能享受统筹报销待遇。

国家级政策

项目	内容
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政策名称	中华人民共和国社会保险法（第三章 基本医疗保险）
适用范围	中华人民共和国境内所有基本医疗保险参保人员
发文机构	全国人民代表大会常务委员会
发文字号	中华人民共和国主席令第三十五号（2018年修正）
发文日期	2010年10月28日
执行日期	2011年7月1日
当前状态	有效
重点内容	第二十八条明确符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用从基金中支付；第三十条明确不纳入基金支付范围的四类费用：工伤保险支付的、第三人负担的、公共卫生负担的、境外就医的
原文链接	http://www.npc.gov.cn/npc//c2/c30834/201905/t20190521_296659.html

这意味着什么：国家法律划定了医保基金的支付边界，即使在目录内的费用，如果属于这四类情形（如交通事故由对方赔偿的部分），医保也不予支付。了解这条法律可以避免对医保报销范围产生不切实际的预期。

常见问题 FAQ

Q: 鄂尔多斯参保人员在哪里可以查询某一种药品在不在医保目录里？

A: 能查。通过"内蒙古医保"APP、"内蒙古医保"微信小程序或者国家医保服务平台APP的"药品目录查询"功能，搜药品通用名就能查到。也可以打鄂尔多斯医保服务热线12393或者市医保局电话0477-8580885问，或者直接去康巴什区鄂尔多斯大街1号鄂尔多斯市医疗保障局现场查。

Q: 鄂尔多斯市辅助生殖医疗服务项目可以用医保报销吗？

A: 能报。鄂尔多斯市已将分娩镇痛、辅助生殖8项治疗项目纳入医保报销，想生孩子的家庭负担能轻不少。具体报多少、限额多少，建议打12393医保服务热线或者0477-8580885问清楚。

Q: 住院时医生开了目录外的药，我可以拒绝吗？

A: 可以拒绝。用目录外药品和诊疗项目前，医院应该告诉患者并让签知情同意书。你有权要求医生说明有没有目录内的替代药，如果有等效的目录内药，可以要求换。要是遇到医院强制用目录外药还不告知的情况，可以打0477-8580885投诉。

Q: 鄂尔多斯职工医保慢性病门诊用药需要单独备案吗？

A: 不需要。鄂尔多斯市职工医保已将慢性病与普通门诊统筹合并，无需单独办理慢性病备案，参保人携带电子医保凭证或社会保障卡到定点医疗机构就诊即可直接按普通门诊统筹政策报销，享受年度起付线1000元、最高支付限额在职5000元/退休6000元、按医院等级分级报销（三级65%、二级75%、一级85%，退休增加5个百分点）的待遇。但用药必须在医保目录内才能报销，目录外药品需全额自费。需要注意的是，城乡居民医保门诊慢性病仍需单独办理备案登记，具体可咨询12393热线。

行动建议 / 实操清单

步骤1：就诊前用"内蒙古医保"APP查目录——鄂尔多斯全市定点医疗机构执行国家统一医保药品目录，看病前通过"内蒙古医保"APP或微信小程序查询常用药品和检查项目是否在医保目录内、属于甲类还是乙类，做到心中有数。家中有老人长期服药的，可提前整理一份用药清单逐一查询。也可拨打0477-8580885咨询目录查询方法。

步骤2：就诊时主动告知医生参加鄂尔多斯医保——到医院就诊时主动告知医生"我参加鄂尔多斯职工医保，请尽量开具医保目录内的甲类药品和项目"。住院期间每天核对"一日清单"，发现目录外费用及时与医生沟通调整。使用乙类药品前确认自付比例，使用高值耗材前确认医院已履行告知义务。鄂尔多斯市推进DIP付费改革，住院费用更加透明合理。

步骤3：出院后到康巴什区鄂尔多斯大街1号核对结算单——出院时仔细查看医保结算单中的"全自费金额"和"先自付金额"，如有疑问先向医院医保科咨询，无法解决的可携带结算单到鄂尔多斯市医疗保障局（康巴什区鄂尔多斯大街1号）咨询，或拨打0477-8580885。办公时间为上午9:00-12:00、下午14:30-17:00（周一至周五，法定节假日除外），交通指引：可乘坐康巴什区公交线路至鄂尔多斯大街与民和路交汇处附近站点下车，或导航搜索"鄂尔多斯市医疗保障局"前往。

经办信息：鄂尔多斯市医疗保障局，地址：康巴什区鄂尔多斯大街1号；电话：0477-8580885；办公时间：上午9:00-12:00，下午14:30-17:00（周一至周五，法定节假日除外）；交通指引：可乘坐康巴什区公交线路至鄂尔多斯大街与民和路交汇处附近站点下车，或导航搜索"鄂尔多斯市医疗保障局"前往。

延伸阅读：关于鄂尔多斯住院报销的具体标准，请参考《鄂尔多斯住院医疗费报销指南》；关于门诊慢特病认定，请参考《鄂尔多斯门诊慢特病认定与报销指南》。

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