抚顺医保目录报销范围有哪些？DIP支付改革下住院费用怎么算

您是抚顺参保人，您是否遇到看病拿药时药品不在报销范围？想搞懂抚顺医保目录哪些能报，但又不知道哪些要自费。DIP改革后目录外费用全额自付，搞不清容易多花钱。到底哪些能报销？本文从目录构成到DIP结算，3分钟帮您理清。

信息摘要区

维度	内容
适用人群	抚顺市职工医保参保人、城乡居民医保参保人、退休人员及灵活就业参保人员
核心结论	抚顺执行国家和辽宁省统一医保目录，含药品、诊疗项目、医用耗材三类；DIP按病种分值付费，目录外费用全额自付；大额补助每人每年120元、年度最高支付40万元
关键数据	大额补助120元/年、最高支付限额40万元、单位缴费费率8%（抚政办规〔2026〕3号）、新版药品目录2026年1月1日执行、医用耗材3388条

3分钟帮你理清抚顺医保目录构成、查询路径与DIP结算规则，避免目录外费用全额自付。

一、为什么要懂医保目录：DIP改革下目录外费用全自付的现实

1.1 医保目录是报销的"准入门槛"

抚顺职工医保执行国家和辽宁省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。参保人员在定点医疗机构发生的符合目录范围内的医疗费用，按规定由统筹基金支付。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

抚顺市医疗保障事务服务中心审核一部负责住院DIP（按病种分值付费）、职工门诊项目点数法等支付方式改革业务。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

这意味着什么：简单说，医保目录就是一份"能报销清单"。在清单里的药品和检查，医保按比例报；不在清单里的，一分钱都不报，全部自己掏。DIP改革后，医院按病种打包收费，超支部分医院承担，但目录外费用还是患者自己付。

1.2 DIP支付改革对目录外费用的影响

抚顺是辽宁省内推进DIP支付方式改革的城市。住院费用不再按项目逐项计费，而是按病种分值付费，同一病种有了统一的支付标准。这意味着过度检查和过度用药将受到管控，但如果医生开了目录外药品或耗材，患者仍需全额自付。

1.3 不了解目录的后果

看病时如果不主动询问药品是否在目录内，出院结算时可能发现大量自费项目。尤其是使用进口药、高值耗材时，差价部分往往不在医保支付范围内。抚顺大额补助支付范围包含门诊慢特病和按门诊慢特病管理的高值药品费用，对使用高值药品的患者是重要保障，但前提是药品已纳入目录并完成鉴定。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/4F2603D912BF4E08844613A762301051/）

二、谁受医保目录影响最大：职工居民待遇差异与高值药品患者

2.1 职工医保与居民医保的目录差异

抚顺职工医保和城乡居民医保执行同一套国家和省级医保目录，但报销比例和年度限额不同。职工医保参保人（含退休人员和灵活就业人员）还可参加大额医疗费用补助，每人每年120元，年度最高支付限额40万元，覆盖住院医疗费、门急诊抢救、门诊慢特病和高值药品费用。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/4F2603D912BF4E08844613A762301051/）

2.2 高值药品与谈判药品患者

纳入国家医保谈判药品目录的药品可以报销，但部分高值药品需要先完成门诊慢特病或高值药品鉴定。抚顺慢特病省内异地持卡结算报销病种已扩大至18个，鉴定结果可通过"抚顺医保"微信公众号自助查询。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

2.3 住院患者与DIP病种

DIP改革下，住院患者的费用按病种分值结算。同一病种的支付标准是固定的，如果治疗过程中使用了大量目录外药品或耗材，超出部分不会增加医保支付，但会增加个人负担。因此住院前了解本病种的费用控制范围和常用药品是否在目录内，非常重要。

三、怎么查医保目录与报销范围：药品诊疗耗材三类查询路径与DIP病种标准

3.1 三类目录查询方法

目录类型	查询渠道	操作要点
药品目录	国家医保服务平台APP"医保目录"功能	输入药品通用名查询甲类/乙类/谈判药品属性
诊疗项目	辽宁省医疗保障局官网或抚顺市医保局官网	查看最新转发的医疗服务价格项目和医保支付政策通知
医用耗材	辽宁省医用耗材目录（2025年）	按医保编码前15位查询，共3388条（甲类67条、乙类3321条）

抚顺近年陆续转发辽宁省医疗服务价格项目和医保支付政策通知，规范放射治疗、超声检查等诊疗项目的医保支付标准。2026年3月，抚顺转发《关于规范放射治疗等4类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知》（辽医保〔2025〕55号），明确各级公立医疗机构最高限价，自2026年3月22日起执行。（来源：https://fsyb.fushun.gov.cn/govxxgk/ybj/2026-03-11/8e70919b-fd5b-49aa-8ae7-355deb47bd8d.html）

3.2 甲类、乙类与目录外对比

类别	报销规则	个人负担	举例
甲类药品/项目	全额纳入报销基数，按报销比例支付	仅承担自付比例部分	常规基础用药、普通检查
乙类药品/项目	先自付一定比例，剩余部分纳入报销基数	先自付+报销后自付	部分进口药、特殊检查
目录外药品/项目	不纳入医保支付，全额自付	100%个人承担	自费药、特需医疗服务

这意味着什么：甲类最划算，医保按比例全报；乙类要先自己掏一部分再报；目录外的完全自己掏。看病时可以主动问医生"这个药是甲类还是乙类"，尽量选择目录内药品。

3.3 办理流程（时间线）

查询医保目录和办理高值药品鉴定前，所需材料如下：

材料名称	份数	要求	备注
身份证	1份	原件	参保人本人有效身份证件
社保卡或医保电子凭证	1份	原件	用于身份核验和目录查询
病历资料/诊断证明	1份	原件或复印件	高值药品鉴定需提供近半年内二级以上医院诊断证明
药品处方或用药清单	1份	原件	用于确认药品是否在目录内及是否需鉴定
代办人身份证	1份	原件	委托他人代办时需提供

线上查询目录时无需纸质材料，只需在国家医保服务平台APP或"抚顺医保"微信公众号完成实名认证即可。

第1步：就诊前查询目录
通过国家医保服务平台APP或"抚顺医保"微信公众号，查询常用药品和检查项目是否在医保目录内。使用高值药品前，确认是否纳入医保谈判药品目录，是否需要先完成门诊慢特病或高值药品鉴定。

第2步：住院前了解DIP病种标准
向就诊医院医保办咨询本病种的DIP费用控制范围，了解常用治疗方案中的药品和耗材是否在目录内。抚顺市医疗保障事务服务中心审核一部负责住院DIP业务，可拨打024-52673508咨询。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

第3步：出院结算与结果确认
出院时医院出具结算单，列明目录内费用、统筹支付、个人账户支付、个人现金支付等明细。核对目录外自费项目是否合理，如有疑问可向医院医保办或抚顺市医保局咨询。

抚顺市职工大额医疗费用补助每人每年120元，年度最高支付限额40万元，未在集中缴费期缴纳的，从缴费到账30日后开始享受待遇。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/4F2603D912BF4E08844613A762301051/）

3.4 经办机构信息

机构名称	地址	电话	办公时间	交通指引
抚顺市医疗保障局	抚顺市顺城区临江东路19号社保大厦7层	024-52673508	周一至周五 8:30-11:30，13:00-17:00（周末及节假日除外）	位于顺城区临江东路，可乘市内公交至社保大厦附近下车，具体路线建议拨打12393咨询
抚顺市医保咨询热线	—	55883333	工作日工作时间	电话咨询，无需前往
抚顺市大额（大病）医疗保险项目	—	024-57766706	工作日工作时间	电话咨询大额补助相关问题

渠道选择建议：上班族和年轻人建议优先使用国家医保服务平台APP和"抚顺医保"微信公众号线上查询；老年人或对线上操作不熟悉的参保人，可拨打55883333热线或前往顺城区社保大厦A座7层窗口咨询。

3.5 真实案例计算

抚顺退休职工李大爷，因冠心病在抚顺某三级医院住院治疗，总医疗费用45000元。费用构成如下：

• 目录内药品费用：25000元（含甲类15000元、乙类10000元）
• 目录内诊疗项目费用：12000元
• 目录内医用耗材费用：5000元
• 目录外自费费用：3000元（进口支架差价、自费营养药）

计算过程：

1. 目录内合规费用合计：25000 + 12000 + 5000 = 42000元
2. 乙类药品先自付部分（按10%估算）：10000 × 10% = 1000元
3. 进入统筹报销基数：42000 - 1000 = 41000元
4. 退休人员统筹报销（按三级医院较高比例估算）：41000 × 85% ≈ 34850元
5. 目录内个人负担：42000 - 34850 = 7150元
6. 目录外全额自付：3000元
7. 李大爷个人总负担：7150 + 3000 = 10150元

如果李大爷住院前了解目录范围，将3000元自费药替换为目录内同类药品，个人负担可降至约7150元，节省3000元。此外，李大爷已缴纳120元/年大额补助，若基本医保报销后个人负担超过大额起付线，超出部分可进入大额报销，年度最高支付40万元。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/4F2603D912BF4E08844613A762301051/）

四、目录内费用怎么确认报销到账：结算单解读与失败补救

4.1 结算单查看方法

出院结算时，医院会提供医保结算单，上面列明：总费用、目录内费用、目录外自费费用、统筹基金支付、个人账户支付、个人现金支付等项目。重点核对"目录外自费费用"一栏，确认是否有未经告知的自费项目。

4.2 高值药品鉴定结果查询

使用高值药品或谈判药品的患者，需确认是否已完成门诊慢特病或高值药品鉴定。抚顺参保人可通过"抚顺医保"微信公众号自助查询慢特病和高值药品鉴定结果。线上医保移动支付已突破5.9万余人次，日均最高结算1148人次。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

4.3 常见失败原因与补救方法

1. 药品未纳入目录：医生开具的药品不在国家或省级医保目录内，需全额自付。补救：与医生沟通是否有目录内替代药品。
2. 高值药品未完成鉴定：使用谈判药品但未完成门诊慢特病或高值药品鉴定，无法享受报销。补救：通过"抚顺医保"微信公众号查询鉴定进度，或到定点医疗机构申请鉴定。
3. DIP病种超支费用：住院费用超出该病种DIP支付标准，超支部分可能由医院承担，但目录外费用仍由个人承担。补救：住院前向医院医保办了解病种费用范围。
4. 大额补助未按时缴纳：未在集中缴费期缴纳大额补助（120元/年），从缴费到账30日后才享受待遇。补救：及时通过"抚顺医保"微信公众号缴纳大额补助。

抚顺市基本医保、大病大额保险、医疗救助、公务员补助实行"一站式"服务、"一单制"结算，患者无需分别申请。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：进口药都不能报销

很多人以为进口药一律自费，其实不然。纳入国家医保谈判药品目录的进口药可以按规定报销。例如部分抗癌靶向药通过国家谈判后大幅降价并纳入医保目录。关键是要查询具体药品是否在目录内，以及是否需要先完成高值药品鉴定。

5.2 误区2：DIP改革后个人负担会增加

DIP主要管控医院端费用，个人报销比例不变。在合规费用范围内，个人负担不会因DIP改革而增加。相反，DIP遏制了过度检查和过度用药，总体费用可能更合理。但目录外费用仍需个人全额承担，这一点不受DIP影响。

5.3 误区3：医保目录年年不变，可以一次查完长期用

国家医保药品目录每年动态调整，新版目录2026年1月1日起执行，2024年版同时废止。辽宁省医用耗材目录也在更新，2025年版共有3388条耗材，自2026年4月1日起执行。诊疗项目价格和支付标准也在持续规范，抚顺2026年已转发放射治疗、超声检查等多个类别的支付政策通知。因此建议每次就诊前查询最新目录，不要依赖旧信息。

政策导读

抚顺市级政策

政策名称	转发辽宁省医疗保障局 辽宁省人力资源和社会保障厅《关于规范放射治疗等4类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知》
适用范围	抚顺市
发文机构	抚顺市医疗保障局、抚顺市人力资源和社会保障局
发文字号	抚医保转发（辽医保〔2025〕55号）
发文日期	2026-03-11
执行日期	2026-03-22
当前状态	有效
重点内容	转发辽宁省规范放射治疗等4类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知，结合抚顺实际明确各级公立医疗机构相关医疗服务价格项目最高限价，规范诊疗项目医保支付标准
原文链接	https://fsyb.fushun.gov.cn/govxxgk/ybj/2026-03-11/8e70919b-fd5b-49aa-8ae7-355deb47bd8d.html

辽宁省级政策

政策名称	转发国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知
适用范围	辽宁省
发文机构	辽宁省医疗保障局、辽宁省人力资源和社会保障厅
发文字号	辽医保转发（医保发〔2025〕33号）
发文日期	2025-12-29
执行日期	2026-01-01
当前状态	有效
重点内容	新版国家药品目录自2026年1月1日起正式执行，2024年版同时废止；继续对辽宁省高值药品实行"有进有出"动态调整，经组织专家论证确定高值药品管理范围
原文链接	https://ybj.ln.gov.cn/ybj/zwgk/zcwjyjd/2025122915374090784/index.shtml

国家级政策

政策名称	国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知
适用范围	全国
发文机构	国家医疗保障局、人力资源和社会保障部
发文字号	医保发〔2025〕33号
发文日期	2025-12-05
执行日期	2026-01-01
当前状态	有效
重点内容	新版药品目录包含西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片等部分，自2026年1月1日起执行，2024年版（医保发〔2024〕33号）同时废止；谈判药品支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用
原文链接	https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202512/content_7050533.htm

常见问题 FAQ

Q: 抚顺大额医疗费用补助多少钱？能报多少？和医保目录有什么关系？
A: 抚顺职工大额医疗费用补助每人每年120元，年度最高支付限额40万元，2023年1月1日起施行。大额补助支付范围包含住院医疗费、门急诊抢救、门诊慢特病和按门诊慢特病管理的高值药品费用、住院生育医疗费用。只有医保目录内的费用才能进入大额补助报销范围，目录外费用不纳入。未在集中缴费期缴纳的，从缴费到账30日后开始享受待遇。可拨打024-57766706咨询大额补助具体问题。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/4F2603D912BF4E08844613A762301051/）

Q: 抚顺高值药品和谈判药品怎么查询鉴定结果？需要什么条件？
A: 抚顺参保人使用高值药品或谈判药品前，需确认是否纳入医保目录并完成门诊慢特病或高值药品鉴定。鉴定结果可通过"抚顺医保"微信公众号自助查询。抚顺慢特病省内异地持卡结算报销病种已扩大至18个，安置于省内其他城市的抚顺参保人员可在安置地医院申请慢特病鉴定及备案。线上医保移动支付已突破5.9万余人次。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

Q: DIP支付改革后，抚顺住院患者怎么知道自己的病种支付标准？
A: 抚顺市医疗保障事务服务中心审核一部负责住院DIP（按病种分值付费）业务。住院患者可向就诊医院医保办咨询本病种的DIP费用控制范围和支付标准，了解常用治疗方案中的药品和耗材是否在医保目录内。也可拨打抚顺市医保局电话024-52673508或医保咨询热线55883333咨询。DIP主要管控医院端费用，个人报销比例不变，目录外费用仍需全额自付。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

关于门诊慢特病认定与报销，请参考《抚顺门诊慢特病怎么认定》；关于住院报销比例，请参考《抚顺住院报销怎么算》。

行动建议 / 实操清单

步骤1：通过"抚顺医保"微信公众号查询高值药品和慢特病鉴定结果。使用谈判药品前，先在公众号上确认药品是否纳入医保目录、鉴定是否通过。这是抚顺特有的线上查询渠道，无需跑腿。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/2023112809595678871/index.shtml）

步骤2：携带身份证和社保卡到抚顺市医疗保障局（抚顺市顺城区临江东路19号社保大厦7层，电话024-52673508）咨询医保目录和DIP病种支付标准。办公时间为周一至周五8:30-11:30、13:00-17:00（周末及节假日除外）。也可拨打医保咨询热线55883333或大额补助专线024-57766706。

步骤3：住院前主动向医生和医院医保办确认药品和耗材是否在医保目录内，尽量选择目录内替代药品。出院时仔细核对结算单中的"目录外自费费用"，如有疑问及时申诉。同时确保已缴纳大额补助120元/年，享受年度最高40万元的补充保障。（来源：https://www.ln.gov.cn/web/ywdt/qsgd/ass_2_1/4F2603D912BF4E08844613A762301051/）

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