您是昆山参保人，担心万一生大病住院费用太高基本医保报完自己还要负担很多，但不知道大病保险怎么报、起付线是多少、报销比例怎么算，担心大病致贫。昆山大病保险到底怎么报销？本文3分钟帮您理清全流程。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 昆山职工医保和居民医保参保人发生高额医疗费用者 |
| 核心结论 | 大病保险在基本医保后对个人负担较重的合规费用二次报销，不设封顶线，分段报销比例递增 |
| 关键数据 | 不设封顶线、分段累进报销、起付线按规定、三重制度综合保障 |
3分钟帮你理清昆山大病保险从起付线到分段报销的全流程，筑牢大病保障防线。
一、为什么需要大病保险
1.1 政策出台背景
不少昆山参保人反映，基本医保报销后，遇到重大疾病个人负担仍然较重。国家建立大病保险制度，在基本医保基础上对大病患者高额医疗费用给予进一步保障。江苏省强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。昆山市完善大病保险政策，对个人负担较重的合规医疗费用给予二次报销。
江苏省强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，大病保险对合规医疗费用个人负担超过起付线的部分分段报销，不设封顶线。
这意味着什么：大病保险是基本医保的"二次报销"，基本医保报完后，个人负担的合规费用超过起付线的部分还能按比例报销，且不设封顶线，费用越高比例越高，大大减轻大病负担。
1.2 对您的影响
昆山参保人发生高额住院费用，经基本医保报销后，个人负担的合规费用超过大病保险起付线的部分由大病保险分段报销，比例随费用递增，不设封顶线。
1.3 不了解的后果
不了解大病保险可能导致该享受的待遇没享受。其实大病保险不需单独申请，在基本医保报销后自动结算，符合条件的自动二次报销。
二、哪些人可享受大病保险
2.1 适用人群
昆山参加职工基本医保和城乡居民基本医保的参保人，均可享受大病保险待遇。大病保险资金从基本医保基金中划拨，参保人无需额外缴费。
2.2 享受前提条件
需正常参保缴费，发生的医疗费用属于医保政策范围内。经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线。大病保险在定点医院就医时与基本医保一并结算，无需单独申请。
2.3 不适用情形
医保目录外的药品、诊疗项目和服务设施费用不纳入大病保险报销范围。在非定点医院就医的费用（急诊抢救除外）不纳入大病保险。参保状态异常的暂停大病保险待遇。
三、大病保险怎么报销
3.1 大病保险与基本医保对比表
| 保障类型 | 起付线 | 报销比例 | 封顶线 | 保障范围 |
|---|---|---|---|---|
| 基本医保住院 | 三级在职800元 | 4万内90%/4万以上95% | 按规定 | 政策范围内费用 |
| 大病保险 | 按规定标准 | 分段累进，费用越高比例越高 | 不设封顶线 | 个人负担合规费用 |
| 医疗救助 | 特困/低保不设起付线 | 不低于80% | 按规定 | 救助对象个人负担 |
3.2 报销流程（时间线）
第1步：基本医保报销
在定点医院住院出院时，先按基本医保政策报销，起付线以上至4万元报销90%，4万元以上报销95%。个人支付自付部分。
第2步：大病保险二次报销
基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险分段报销。费用越高报销比例越高，不设封顶线。
第3步：医疗救助（如符合条件）
属于医疗救助对象（特困人员、低保对象等）的，经基本医保和大病保险报销后，个人负担仍较重的，可申请医疗救助，按不低于80%的比例救助。
大病保险对合规医疗费用个人负担超过起付线的部分分段报销，不设封顶线，费用越高报销比例越高。
3.3 结算渠道详解
直接结算：在昆山定点医院住院，出院时基本医保和大病保险一并直接结算，大病保险报销部分自动抵扣，个人只需支付最终自付部分，无需单独申请。
经办机构：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 昆山市医保局经办大厅 | 前进西路1801号C座7楼 | 0512-55512393 | 工作日9:00-12:00、13:00-17:00 | 昆山公交至前进西路相关站点步行到达 |
渠道选择建议：在昆山本地定点医院住院直接结算最方便，大病保险自动二次报销。异地住院需先办理异地就医备案才能直接结算。如未直接结算，可回昆山申请零星报销，大病保险一并计算。
3.4 真实案例计算
冯先生是昆山在职职工，因重大疾病在三级医院住院，政策范围内总费用20万元。①基本医保报销：扣起付线800元，4万以内报销90%即36000元，4万以上159200元报销95%即151240元，基本医保共报销187240元，个人自付12760元。②大病保险二次报销：个人负担合规费用12760元，超起付线部分按分段比例报销，假设报销60%即7656元。③最终个人自付5104元。三重保障大大减轻了大病负担。
四、报销后怎么确认成功
4.1 报销结果查询方式
在定点医院出院结算时，费用结算单上会分别列明基本医保报销金额、大病保险报销金额和个人自付金额，可当场确认。也可通过昆山医保微信公众号查询住院费用结算明细。
4.2 大病保险到账确认
直接结算的大病保险报销部分由医保基金直接支付给医院，无需个人垫付，不存在到账问题。如为零星报销，大病保险报销金额与基本医保报销金额一并打入指定银行账户，可查询银行卡交易明细确认。
4.3 常见问题处理
大病保险报销常见问题：未在定点医院就医、费用不属医保范围、参保状态异常。如对报销金额有疑问，可携带出院小结、费用清单、结算单到前进西路1801号C座7楼经办大厅咨询，或拨打0512-55512393。
提醒：大病保险不需要单独参保或缴费，参加基本医保即自动享受大病保险待遇。大病保险不设封顶线，费用越高报销比例越高。属于医疗救助对象的还可享受医疗救助，形成三重保障。
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：大病保险需要单独缴费参保
纠正：大病保险资金从基本医保基金中划拨，参加基本医保的人员自动享受大病保险待遇，无需单独缴费或参保。只要正常参加职工医保或居民医保，就自动纳入大病保险保障范围。
5.2 误区2：大病保险有封顶线，超过就不报了
纠正：大病保险不设封顶线，上不封顶。对合规医疗费用个人负担超过起付线的部分分段报销，费用越高报销比例越高。这是大病保险与基本医保的重要区别，旨在切实减轻大病患者负担。
5.3 误区3：大病保险需要单独申请才能报销
纠正：大病保险在定点医院就医时与基本医保一并直接结算，无需单独申请。出院结算时系统自动计算基本医保和大病保险报销金额，大病保险部分自动抵扣。如未直接结算，回昆山申请零星报销时大病保险一并计算。
政策导读
昆山市市级政策
| 政策名称 | 苏州市大病保险管理相关规定 |
|---|---|
| 适用范围 | 昆山市 |
| 发文机构 | 苏州市医疗保障局等 |
| 发文字号 | 苏医保相关文号 |
| 发文日期 | 2023-01-01 |
| 执行日期 | 2023-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 苏州市完善大病保险政策，大病保险在基本医保基础上对个人负担较重的合规医疗费用给予二次报销，不设封顶线，分段累进报销，费用越高比例越高。 |
| 原文链接 | http://www.suzhou.gov.cn/szsrmzf/bmwj/202301/5c3ad89b40714c8392afef3f579ea237.shtml |
江苏省省级政策
| 政策名称 | 省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见 |
|---|---|
| 适用范围 | 江苏省 |
| 发文机构 | 江苏省人民政府办公厅 |
| 发文字号 | 苏政办发〔2022〕54号 |
| 发文日期 | 2022-07-11 |
| 执行日期 | 2023-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。大病保险对合规医疗费用个人负担超过起付标准的部分分段报销。医疗救助对象包括特困人员、低保对象等，按不低于80%比例救助。 |
| 原文链接 | https://www.jiangsu.gov.cn/art/2022/7/22/art_46144_10549956.html |
国家级政策
| 政策名称 | 国家医疗保障待遇清单制度 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 国家医疗保障局、财政部 |
| 发文字号 | 医保发〔2021〕5号 |
| 发文日期 | 2021-01-01 |
| 执行日期 | 2021-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 建立医疗保障待遇清单制度，明确大病保险是基本医保的补充和延伸，在基本医保基础上对大病患者高额医疗费用给予进一步保障，统一基本政策框架。 |
| 原文链接 | http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html |
常见问题 FAQ
Q: 昆山大病保险怎么报销？需要单独申请吗？
A: 昆山大病保险不需要单独申请。在定点医疗机构住院出院时，基本医保和大病保险一并直接结算，系统自动计算。基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险分段报销，不设封顶线。报销部分自动抵扣，个人只需支付最终自付金额（0512-55512393）。
Q: 昆山大病保险报销比例是多少？有封顶线吗？
A: 昆山大病保险对合规医疗费用个人负担超过起付标准的部分实行分段累进报销，费用越高报销比例越高，具体分段比例按苏州市规定执行。大病保险不设封顶线，上不封顶，这是与基本医保的重要区别。可拨打0512-55512393咨询具体起付线和分段比例。
Q: 昆山哪些人可以享受医疗救助？怎么申请？
A: 医疗救助对象包括特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的优抚对象等。对特困人员、低保对象全额资助参保，不设起付标准，按不低于80%的比例救助，其中特困人员给予100%救助。符合条件的救助对象可到昆山市医保经办机构（前进西路1801号C座7楼）申请医疗救助。
关于住院报销，请参考《昆山住院报销怎么算》。
行动建议 / 实操清单
步骤1：大病保险无需单独参保，只要正常参加昆山职工医保或居民医保即自动享受，住院时在定点医疗机构直接结算，大病保险自动二次报销，无需单独申请（0512-55512393，前进西路1801号C座7楼）。
步骤2：发生高额医疗费用时，注意查看出院结算单，确认基本医保和大病保险报销金额是否正确，大病保险不设封顶线，费用越高报销比例越高，如有疑问拨打0512-55512393咨询。
步骤3：属于特困人员、低保对象等医疗救助对象的，经基本医保和大病保险报销后个人负担仍较重的，可携带相关证明到昆山市医保经办机构（前进西路1801号C座7楼）申请医疗救助，形成三重保障。
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