濮阳门诊特殊病种怎么认定？37种慢性病职工报75%退休80%

您是濮阳患有慢性病需要长期门诊拿药的参保人，但不知道门诊特殊病种怎么认定、能报多少。其实濮阳37种慢性病不设起付线，职工报75%退休80%。濮阳门诊特殊病种到底怎么办？本文3分钟帮您理清。

信息摘要区

维度	内容
适用人群	濮阳市职工医保和居民医保参保人中患有37种门诊慢性病、门诊重特大疾病、高血压糖尿病"两病"的人员
核心结论	37种门诊慢性病不设起付线，职工在职报销75%退休80%居民70%，每月25日前申报次月享受，可同时享受两个病种待遇
关键数据	37种慢性病、职工75%退休80%居民70%、精神类80%、两病60%月限额20元、每月25日前申报、门诊重特大疾病职工85%退休90%

不少濮阳参保人反映，有高血压、糖尿病等慢性病需要长期门诊拿药，不知道可以申请门诊特殊病种认定，门诊费用一直全额自付。3分钟帮你理清濮阳门诊特殊病种从认定到报销的全部流程。

一、门诊特殊病种为什么要认定（门诊拿药也能报销）

1.1 政策出台背景

濮阳市共纳入37种门诊慢性病，政策范围内合规医疗费用不设起付线，实行限额管理，与住院年度最高支付限额合并计算。参保人员可同时享受两个门诊慢性病病种待遇。每月25日之前申报，次月享受待遇。高血压、糖尿病"两病"单独管理，依据濮政办〔2022〕16号执行。

濮阳市37种门诊慢性病政策范围内合规医疗费用不设起付线，职工在职报销75%、退休80%，居民报销70%，精神类疾病80%，实行限额管理，与住院年度最高支付限额合并计算；可同时享受两个病种待遇，每月25日前申报次月享受。

这意味着什么：以前有慢性病的人，门诊拿药只能刷个人账户或全额自付，长期下来负担很重。现在只要申请认定了门诊特殊病种，门诊拿药也能走统筹报销，而且不设起付线，职工能报75%、退休能报80%。有高血压、糖尿病的还可以申请"两病"认定，门槛更低，每月能报20元。

1.2 对您的影响

认定门诊特殊病种后，门诊拿药费用按规定比例报销，大幅减轻长期用药负担。职工在职报销75%、退休80%，居民报销70%，精神类疾病80%。门诊重特大疾病报销比例更高：职工85%、退休90%，居民80%，终末期肾病腹膜透析职工90%、居民85%。可同时享受两个病种待遇，限额叠加计算。

1.3 不办的后果

不申请门诊特殊病种认定，门诊拿药费用只能使用个人账户支付或全额自付，无法享受统筹基金报销。长期慢性病患者每年门诊药费可能达数千元，不认定就全部自己承担。"两病"患者不认定的，也无法享受每月20元的报销待遇。每月25日前申报次月享受，错过申报时间需再等一个月。

二、哪些人能认定门诊特殊病种（37种慢性病与两病）

2.1 适用人群

濮阳市职工医保和居民医保参保人，患有37种门诊慢性病范围内疾病的，可申请门诊慢性病认定。患有门诊重特大疾病的，可申请门诊重特大疾病认定，随申报、随认定、及时办结。患有高血压、糖尿病但未达到门诊慢性病标准的，可申请"两病"管理认定。

2.2 认定前提条件

门诊慢性病认定需符合37种病种的认定标准，提供近期病历、检查报告等诊断证明材料。门诊重特大疾病认定需符合相应病种标准，由二级以上定点医疗机构直接办理。"两病"认定需确诊高血压或糖尿病，到乡镇卫生院医保科或村级卫生室申请。每月25日前申报次月享受待遇。

2.3 不适用情形

"两病"与门诊慢性病待遇不重复享受，已享受门诊慢性病待遇的不再重复享受"两病"待遇。37种病种范围外的疾病不纳入门诊特殊病种管理。门诊慢性病实行限额管理，超过限额的费用个人自付。待遇与住院年度封顶线合并计算，超过年度封顶线后按大额补助或大病保险规定执行。

三、门诊特殊病种怎么认定（材料与流程时间线）

3.1 门诊慢性病与两病待遇对比表

项目	门诊慢性病（37种）	高血压糖尿病"两病"	门诊重特大疾病
起付线	不设起付线	不设起付线	不设起付线
职工报销	在职75%、退休80%	60%	在职85%、退休90%
居民报销	70%	60%	80%
精神类疾病	80%	不适用	不适用
限额管理	实行限额，与住院封顶线合并	月限额20元（年度240元）	按病种规定
申报时间	每月25日前申报次月享受	随申报随认定	随申报随认定及时办结
认定机构	二级以上定点医疗机构	乡镇卫生院/村级卫生室	二级以上定点医疗机构

3.2 认定流程时间线

第1步：准备诊断证明材料

准备本人身份证、社保卡、近期病历资料、检查检验报告、诊断证明等材料。门诊慢性病需符合37种病种认定标准，"两病"需确诊高血压或糖尿病。可到定点医院医保科咨询具体病种所需材料。

第2步：提交认定申请

门诊慢性病和门诊重特大疾病认定：到二级以上定点医疗机构医保科提交申请，认定已下沉至医疗机构直接办理。"两病"认定：到乡镇卫生院医保科或村级卫生室提交申请。每月25日前申报的，次月享受待遇。范县参保人可咨询范县人民医院慢病管理0393-5283386。

第3步：认定通过与待遇享受

认定通过后，次月起享受门诊特殊病种待遇，在定点医疗机构门诊拿药时持社保卡或医保电子凭证直接结算，只需支付个人自付部分。可同时享受两个病种待遇，限额叠加计算。门诊重特大疾病随申报、随认定、及时办结，认定后即时享受待遇。

濮阳市门诊重特大疾病和门诊特定药品不设起付标准，职工门诊病种报销85%、退休90%，居民报销80%，终末期肾病门诊腹膜透析职工90%、居民85%，随申报、随认定、及时办结。

3.3 办理渠道详解

线上渠道：国家医保服务平台APP（查询门诊特殊病种认定状态和报销记录）、河南医保小程序。部分地区支持线上提交认定申请，具体以参保地经办机构通知为准。

线下渠道：

机构名称	地址	电话	办公时间	交通指引
濮阳市社会医疗保险处	濮阳市开州路269号	0393-7112393	周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00	乘7路、12路公交至市医保局站
范县人民医院（慢病管理）	范县人民医院医保科	0393-5283386	周一至周五上午8:00-12:00，下午14:00-17:30	乘范县公交至人民医院站
台前县医疗保障局	台前县行政服务大厅医保经办服务窗口（H01-H03）	0393-2210157	周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00	乘台前县1路公交至行政服务大厅站

渠道选择建议：门诊慢性病和重特大疾病认定到二级以上定点医疗机构医保科直接办理，认定已下沉至医疗机构；"两病"认定到乡镇卫生院或村级卫生室办理，离家更近；有疑问可拨打濮阳市医保服务热线0393-7112393咨询。

3.4 真实案例计算

孙女士是濮阳市某企业退休职工，患有高血压和糖尿病两种慢性病，申请了门诊慢性病认定并通过：

• 认定病种：高血压、糖尿病（两个病种，可同时享受待遇）
• 报销比例：退休人员门诊慢性病报销80%
• 每月门诊药费：假设每月政策范围内合规药费500元
• 每月报销金额：500 × 80% = 400元
• 每月个人自付：500 - 400 = 100元
• 每年报销金额：400 × 12 = 4800元
• 若未认定门诊慢性病，每月500元全部自付，每年自付6000元
• 认定后每年节省4800元，大幅减轻用药负担
• 注意：门诊慢性病实行限额管理，与住院年度封顶线（11万元）合并计算
• 若孙女士仅符合"两病"标准，每月报销限额20元，年度最高240元

四、认定成功怎么查（待遇享受与报销确认）

4.1 认定状态查询方式

提交认定申请后，可到提交申请的定点医疗机构医保科查询认定结果，也可拨打濮阳市医保服务热线0393-7112393咨询，或到濮阳市开州路269号市社会医疗保险处窗口查询。每月25日前申报的，次月享受待遇，可在次月通过国家医保服务平台APP查询待遇是否生效。

4.2 门诊报销与限额确认

认定通过后，在定点医疗机构门诊拿药时持社保卡或医保电子凭证直接结算，结算单据上显示报销金额和自付金额。门诊慢性病实行限额管理，可通过国家医保服务平台APP查询当年度门诊慢性病已报销金额和剩余限额。两个病种限额叠加计算，与住院年度封顶线合并计算。

4.3 认定不通过的补救方法

认定不通过常见原因包括：不符合病种认定标准、诊断证明材料不充分、未在规定时间内申报。遇到不通过的，先向定点医疗机构医保科了解不通过原因，补充相关病历和检查报告后重新申请。"两病"认定门槛较低，不符合门诊慢性病标准的可先申请"两病"认定。可拨打0393-7112393咨询具体病种认定标准。

濮阳市医保局提醒：门诊慢性病每月25日前申报次月享受，错过申报时间需再等一个月。"两病"与门诊慢性病待遇不重复享受，已享受门诊慢性病待遇的不再重复享受"两病"待遇。可同时享受两个病种待遇，限额叠加计算。

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：门诊拿药只能刷个人账户不能报销

认定门诊特殊病种后，门诊拿药费用可以走统筹基金报销，不是只能刷个人账户。濮阳市37种门诊慢性病不设起付线，职工在职报销75%、退休80%，居民报销70%。有高血压、糖尿病的还可以申请"两病"认定，报销60%，每月限额20元。还在全额自付门诊药费的慢性病患者，赶紧去申请认定。

5.2 误区2："两病"和门诊慢性病可以同时享受

"两病"（高血压、糖尿病）与门诊慢性病待遇不重复享受，已享受门诊慢性病待遇的不再重复享受"两病"待遇。门诊慢性病报销比例更高（职工75%、退休80%），限额也更高；"两病"门槛更低但每月限额仅20元（年度240元）。符合门诊慢性病标准的优先申请门诊慢性病，不符合的再申请"两病"。

5.3 误区3：门诊慢性病认定后终身有效不用复审

门诊慢性病实行限额管理，与住院年度封顶线合并计算。部分病种需要定期复审，确认病情是否仍符合认定标准，具体复审周期以参保地经办机构通知为准。参保人应关注经办机构通知，按时提交复审材料，避免因未复审导致待遇暂停。可拨打0393-7112393咨询复审要求。

政策导读

濮阳市市级政策

政策名称	濮阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法
适用范围	濮阳市
发文机构	濮阳市人民政府办公室
发文字号	濮政办〔2022〕16号
发文日期	2022-03-30
执行日期	2022-01-01
当前状态	有效
重点内容	37种门诊慢性病不设起付线，职工在职75%退休80%居民70%，精神类80%，实行限额管理与住院封顶线合并；两病不设起付线报销60%月限额20元；可同时享受两个病种待遇，每月25日前申报次月享受。
原文链接	建议以濮阳市医疗保障局最新公告为准

河南省省级政策

政策名称	河南省医疗保障局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知
适用范围	河南省
发文机构	河南省医疗保障局
发文字号	建议以河南省医疗保障局最新公告为准
发文日期	2022-01-01
执行日期	2022-01-01
当前状态	有效
重点内容	高血压、糖尿病"两病"纳入门诊用药保障，不设起付线，报销比例不低于50%，实行定点治疗和限额管理；濮阳市报销比例60%，月支付限额20元（年度最高240元），依据濮政办〔2022〕16号执行。
原文链接	https://ylbz.henan.gov.cn/2023/05-06/2737719.html

国家级政策

政策名称	国家医疗保障待遇清单制度
适用范围	全国
发文机构	国家医疗保障局、财政部
发文字号	医保发〔2021〕5号
发文日期	2021-01-01
执行日期	2021-01-01
当前状态	有效
重点内容	建立医疗保障待遇清单制度，统一基本政策框架；门诊慢特病病种范围和报销标准由各省确定；高血压糖尿病"两病"门诊用药保障按国家统一部署执行；各地不得超出清单范围自行设立政策。
原文链接	http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html

常见问题 FAQ

Q: 濮阳门诊特殊病种有多少种？怎么申请认定？
A: 濮阳市共纳入37种门诊慢性病，政策范围内合规费用不设起付线，职工在职报销75%、退休80%，居民报销70%，精神类疾病80%。认定申请到二级以上定点医疗机构医保科提交，认定已下沉至医疗机构直接办理，每月25日前申报次月享受待遇。范县参保人可咨询范县人民医院慢病管理0393-5283386，全市咨询电话0393-7112393。

Q: 濮阳高血压糖尿病"两病"怎么认定？能报多少钱？
A: 濮阳市高血压、糖尿病"两病"依据濮政办〔2022〕16号执行，不设起付线，报销比例60%，实行定点治疗，月支付限额20元（年度最高240元）。"两病"认定到乡镇卫生院医保科或村级卫生室提交申请，需确诊高血压或糖尿病。"两病"与门诊慢性病待遇不重复享受，已享受门诊慢性病待遇的不再重复享受。咨询电话0393-7112393，办公时间周一至周五上午9:00-12:00下午13:00-17:00。

Q: 濮阳门诊重特大疾病报销比例是多少？怎么认定？
A: 濮阳市门诊重特大疾病和门诊特定药品不设起付标准，职工门诊病种报销85%、退休90%，居民报销80%，终末期肾病门诊腹膜透析职工90%、居民85%。门诊重特大疾病随申报、随认定、及时办结，到二级以上定点医疗机构医保科申请认定，认定后即时享受待遇。可同时享受两个病种待遇，限额叠加计算，与住院年度封顶线合并计算。

关于住院报销比例，请参考《濮阳住院医疗费报销详解》；关于大病保险二次报销，请参考《濮阳大病保险怎么报销》。

行动建议 / 实操清单

步骤1：患有37种门诊慢性病范围内疾病的参保人，准备身份证、社保卡、近期病历和检查报告，到二级以上定点医疗机构医保科申请门诊慢性病认定，每月25日前申报次月享受，可同时享受两个病种待遇。

步骤2：高血压、糖尿病患者如不符合门诊慢性病标准，到乡镇卫生院医保科或村级卫生室申请"两病"认定，不设起付线报销60%月限额20元；范县参保人可咨询范县人民医院慢病管理0393-5283386，全市热线0393-7112393，办公时间周一至周五上午9:00-12:00下午13:00-17:00。

步骤3：认定通过后，在定点医疗机构门诊拿药时持社保卡或医保电子凭证直接结算，职工在职报75%退休80%居民70%；通过国家医保服务平台APP查询当年度门诊慢性病已报销金额和剩余限额，注意与住院年度封顶线合并计算。

濮阳门诊特殊病种, 门诊慢性病, 37种慢性病, 两病管理, 高血压糖尿病, 门诊重特大疾病, 濮政办〔2022〕16号