您是开封市参保人员，患有高血压、糖尿病等慢性病需要长期门诊用药，但不清楚门诊特殊病种怎么认定、报销比例多少、需要准备什么材料。开封门诊特殊病种到底怎么办理？本文3分钟帮您理清认定流程和报销待遇。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 开封市职工医保和居民医保参保人、患有门诊慢性病目录内疾病的患者、需长期门诊用药的慢性病患者 |
| 核心结论 | 职工门诊慢性病33种、居民28种，不设起付线，职工统筹支付70%、居民65%，实行定点治疗和限额管理，需持社保卡和就医卡到定点机构就医即时结算 |
| 关键数据 | 职工33种、居民28种、职工报70%、居民报65%、不设起付线、定点治疗即时结算 |
不少开封慢性病患者反映，每月门诊药费负担不轻，不知道能不能申请门诊特殊病种报销。下面从政策背景到实操流程逐一解答。
一、为什么要申请门诊特殊病种认定
1.1 政策出台背景
开封市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种33种，城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种28种。门诊慢性病实行病种目录管理，患者经认定后，门诊就医费用可按规定比例报销，大大减轻长期门诊用药的经济负担。常见病种包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤门诊治疗、肝硬化、帕金森病等。
开封市门诊慢性病患者门诊就医不设起付线，实行支付限额管理，所发生医疗费用的合规部分城镇职工由统筹基金支付70%，城乡居民统筹基金支付65%，其余费用由个人自付。
这意味着什么：如果您患有高血压、糖尿病等慢性病，申请门诊特殊病种认定后，在定点医院门诊开药可以报销70%（职工）或65%（居民），而且没有起付线，每月几百元的药费能省下一大半。
1.2 对您的影响
门诊特殊病种待遇与普通门诊统筹分开计算，不占用普通门诊统筹年度限额。职工普通门诊统筹年度限额1000元，而门诊慢性病费用单独计算，按病种设定年度支付限额，可满足长期用药需求。门诊慢性病实行定点治疗，患者需选定1-2家定点医疗机构就医。
1.3 不申请认定的后果
如果不申请门诊特殊病种认定，慢性病患者的门诊费用只能按普通门诊统筹报销，年度限额仅1000元（职工）或440元（居民），超出部分全部自费。对于需要长期服药的慢性病患者，每年可能多花数千元药费。
二、哪些人能申请门诊特殊病种认定
2.1 适用人群
参加开封市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，患有门诊慢性病病种目录内疾病，且需要长期门诊治疗的参保人员。职工医保门诊慢性病病种33种，居民医保28种，具体病种目录以开封市医保局公布为准。
2.2 申请前提条件
需提供本人确诊病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历、二级及以上医疗机构3个月内的诊断证明及相关检查报告。患者需到选定的门诊慢性病定点医疗机构医保科领取并填写《开封市门诊慢性病就医卡》申请表，由责任医师填写意见后办理申报备案。
2.3 不适用情形
所患疾病不在门诊慢性病病种目录内的不能申请。短期疾病或急性病门诊治疗按普通门诊统筹政策执行，不纳入门诊慢性病管理。未参加开封市职工医保或居民医保的人员不能申请。
三、门诊特殊病种怎么认定和报销
3.1 职工与居民门诊慢性病待遇对比
| 对比项 | 职工医保 | 居民医保 |
|---|---|---|
| 病种数量 | 33种 | 28种 |
| 起付线 | 不设起付线 | 不设起付线 |
| 统筹支付比例 | 70% | 65% |
| 结算方式 | 定点机构即时结算 | 定点机构即时结算 |
| 年度限额 | 按病种设定限额 | 按病种设定限额 |
3.2 办理流程（时间线）
第1步：准备认定材料
准备本人确诊病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历、二级及以上医疗机构3个月内的诊断证明及相关检查报告。确保材料齐全，避免因材料不全被退回。
第2步：提交认定申请
到选定的门诊慢性病定点医疗机构医保科领取并填写《开封市门诊慢性病就医卡》申请表，由责任医师填写意见后办理申报备案。审核通过后，患者领取《开封市门诊慢性病就医卡》。
第3步：定点就医与即时结算
患者持社保卡和《开封市门诊慢性病就医卡》到选定的定点医疗机构就医，门诊费用即时结算，个人只需支付自付部分。门诊慢性病费用单独计算，不占用普通门诊统筹年度限额。
开封市门诊慢性病实行定点治疗，患者首次就诊应持社保卡和《开封市门诊慢性病就医卡》到选定的定点医疗机构医保科办理登记，定点医药机构应为参保患者提供即时结算服务。
3.3 办理渠道详解
线上渠道：目前门诊慢性病认定需到定点医疗机构医保科现场办理，暂不支持纯线上申请。认定进度可通过"河南医保"小程序查询，也可拨打开封市医疗保障中心电话0371-23381675咨询。
线下渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 开封市医疗保障中心 | 市民之家4楼东区（郑开大道与三大街交叉口） | 0371-23381675 | 周一至周五9:00-17:00 | 乘公交至市民之家站 |
| 禹王台区医疗保障局 | 禹王台区金梁里街66号 | 0371-22689689 | 周一至周五9:00-12:00,13:00-17:00 | 乘公交至禹王台区政府站 |
渠道选择建议：门诊慢性病认定需到选定的定点医疗机构医保科现场办理，建议选择离家近的定点医院，方便长期取药。开封市全市共有门诊慢性病定点医疗机构134家，参保患者可自主选择1-2家。
3.4 真实案例计算
孙先生是开封市职工医保参保人，患有2型糖尿病，每月门诊药费约500元。申请门诊特殊病种认定前，只能按普通门诊统筹报销，三级医院在职职工报销50%，起付线50元/次，年度限额1000元。每月报销=（500-50）×50%=225元，年度限额用完后全部自费，年自付约4500元。
申请门诊特殊病种认定后，糖尿病纳入职工门诊慢性病目录，不设起付线，统筹支付70%。每月报销=500×70%=350元，个人自付150元，年自付约1800元。门诊慢性病费用不占用普通门诊统筹年度限额，孙先生每年可节省约2700元。
四、认定成功后怎么确认和使用
4.1 认定结果查询方式
认定申请提交后，可通过"河南医保"小程序查询认定进度和结果，也可拨打开封市医疗保障中心电话0371-23381675咨询。审核通过后，患者到定点医疗机构医保科领取《开封市门诊慢性病就医卡》。
4.2 就医结算确认
持社保卡和《开封市门诊慢性病就医卡》到选定的定点医疗机构就医，结算单上会显示门诊慢性病报销金额和个人自付金额。建议保留好结算单，以备查询年度限额使用情况。
4.3 常见失败原因与补救
认定失败常见原因包括：所患疾病不在病种目录内、诊断证明超过3个月有效期、病历材料未加盖专用章、缺少相关检查报告。补救方法：确认所患疾病在病种目录内；重新开具3个月内的诊断证明；确保病历复印件加盖病历复印章；补充相关检查报告后重新申请。
部分门诊慢性病病种需要定期复审，具体以病种管理规定为准，建议患者关注复审通知，避免资格中断影响报销。
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：门诊特殊病种资格终身有效
纠正：部分病种需要定期复审，具体以病种管理规定为准。复审不通过或未按时复审的，门诊慢性病资格可能中断，影响后续报销。建议患者关注定点医疗机构和医保部门的复审通知，按时提交复审材料。
5.2 误区2：门诊慢性病和普通门诊统筹不能同时享受
纠正：可以同时享受。门诊慢性病费用单独计算，不占用普通门诊统筹年度限额。普通门诊统筹用于非慢性病的门诊费用，门诊慢性病用于目录内病种的门诊治疗费用，两者互不影响。
5.3 误区3：在任何医院门诊都能享受门特报销
纠正：门诊慢性病实行定点治疗，患者需选定1-2家定点医疗机构，在非选定机构就医不能享受门诊慢性病报销待遇。开封市全市共有门诊慢性病定点医疗机构134家，建议选择离家近的机构，方便长期取药。
政策导读
开封市级政策
| 政策名称 | 开封市医疗保障局关于规范完善基本医疗保险门诊慢性病管理的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 开封市 |
| 发文机构 | 开封市医疗保障局 |
| 发文字号 | 建议拨打12393热线咨询 |
| 发文日期 | 2020年12月 |
| 执行日期 | 2020年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 职工门诊慢性病33种、居民28种，不设起付线，职工统筹支付70%、居民65%，实行定点治疗和限额管理，定点医药机构应为参保患者提供即时结算服务，不得让参保患者自费购药后再零星报销 |
| 原文链接 | https://m.henan.gov.cn/2020/12-22/2032164.html |
河南省级政策
| 政策名称 | 关于公开征求《河南省推进基本医疗保险省级统筹实施方案（征求意见稿）》意见的通告 |
|---|---|
| 适用范围 | 河南省 |
| 发文机构 | 河南省医疗保障局 |
| 发文字号 | 不适用（征求意见稿） |
| 发文日期 | 2026年3月3日 |
| 执行日期 | 拟2026年底前启动 |
| 当前状态 | 过渡期 |
| 重点内容 | 拟统一参保范围、统一职工医保筹资政策，统一职工医保退休最低缴费年限，按照"先职工后居民"分步实施，门诊慢特病政策同步规范统一，2027年底前全面推进职工医保省级统筹 |
| 原文链接 | https://ylbz.henan.gov.cn/2026/03-03/3330229.html |
国家级政策
| 政策名称 | 国家医疗保障待遇清单制度 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 国家医疗保障局、财政部 |
| 发文字号 | 医保发〔2021〕5号 |
| 发文日期 | 2021年 |
| 执行日期 | 2021年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 建立医疗保障待遇清单制度，统一基本政策框架，门诊慢特病作为基本医保待遇的重要组成部分纳入清单管理，明确基金支付项目和标准，各地不得超出清单范围自行设立政策 |
| 原文链接 | http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html |
常见问题 FAQ
Q: 开封门诊特殊病种有多少种？高血压和糖尿病能申请吗？
A: 开封市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种33种，城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种28种。高血压、糖尿病均在病种目录内，可以申请。需提供确诊病历和二级及以上医疗机构3个月内诊断证明，到选定的定点医疗机构医保科办理。可拨打0371-23381675咨询具体病种目录。
Q: 开封门诊特殊病种报销比例是多少？在哪里报销？
A: 门诊慢性病患者门诊就医不设起付线，所发生医疗费用的合规部分城镇职工由统筹基金支付70%，城乡居民统筹基金支付65%。实行定点治疗，患者持社保卡和《开封市门诊慢性病就医卡》到选定的定点医疗机构就医，即时结算，个人只需支付自付部分。可前往市民之家4楼东区（郑开大道与三大街交叉口，电话0371-23381675）咨询定点机构名单。
Q: 门诊特殊病种年度限额是多少？用完了怎么办？
A: 不同病种有不同的年度支付限额，具体限额以开封市医保局公布的病种限额标准为准。年度限额用完后，当年剩余门诊费用需个人自付，次年1月1日限额重新计算。建议合理安排用药，避免年底集中开药。
关于普通门诊统筹政策，请参考《开封普通门诊报销攻略》；关于医保目录与报销范围，请参考《开封医保目录与报销范围详解》。
行动建议 / 实操清单
步骤1：患有高血压、糖尿病等慢性病的参保人，准备好确诊病历复印件（加盖病历复印章）和二级及以上医疗机构3个月内诊断证明，到选定的门诊慢性病定点医疗机构医保科申请认定。
步骤2：审核通过后领取《开封市门诊慢性病就医卡》，持社保卡和就医卡到选定的定点医疗机构就医，门诊费用即时结算，职工报70%、居民报65%，不设起付线。
步骤3：选择离家近的门诊慢性病定点医疗机构（全市共134家），方便长期取药，可拨打0371-23381675（开封市医保中心）或前往市民之家4楼东区（郑开大道与三大街交叉口）查询定点机构名单。
步骤4：关注病种复审通知，部分病种需定期复审，按时提交材料避免资格中断；每年1月1日年度限额重新计算，合理安排用药。
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