南宁门诊慢特病怎么认定？38种门特+两病专项，一级医院报80%

作为南宁的慢性病患者，常年吃药负担重，不少人反映没听说过门诊慢特病报销，也不清楚认定条件和各级医院报销比例。南宁门诊慢特病到底怎么申请？本文3分钟讲清38种门特和"两病"专项保障。

信息摘要区

维度	内容
适用人群	南宁市职工医保和居民医保参保人中的慢性病患者
核心结论	全区统一38种门诊特殊慢性病，"两病"在一级医院报销80%，高血压年度限额600-2000元
关键数据	38种门特、两病报销80%、高血压高危年限额2000元、非高危600元、糖尿病2000元、跨省结算10种

一、为什么要办（门特政策背景与长期用药保障意义）

1.1 政策出台背景

南宁门诊特殊慢性病执行广西全区统一的38种病种目录，包括冠心病、肝硬化、恶性肿瘤门诊治疗等。南宁市针对居民医保参保人员建立了高血压、糖尿病"两病"用药保障机制，在一级及以下定点医疗机构报销比例达80%。

南宁市医保局指出：全市统一执行广西38种门诊特殊慢性病目录；"两病"患者在一级及以下定点医疗机构报销80%，高血压高危组年度限额2000元。

这意味着什么：患有高血压、糖尿病等慢性病的参保人，申请门特或"两病"认定后，长期吃药的费用可以按比例报销，大大减轻个人负担。

1.2 对您的影响

参保人员患有38种门诊特殊慢性病的，可到有资质的定点医院申请，经专家组审批通过并选点后，符合支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例支付。"两病"患者在社区卫生服务中心等一级定点医疗机构就诊，经诊断医师认定符合诊断标准的可直接申请待遇资格。

病种	起付线	报销比例	年度限额
高血压高危组	10元/月	80%	2000元
高血压非高危组	0元	80%	600元
糖尿病	10元/月	80%	2000元

1.3 不办的后果

不申请门特或"两病"认定，慢性病长期用药费用只能按普通门诊报销或全自费，个人负担较重。以高血压高危组为例，年度药费2500元，未认定可能全自费，认定后可报销2000元，个人仅付500元。

二、谁能办（适用人群与认定条件）

2.1 适用人群

南宁市职工医保和居民医保参保人，患有38种门诊特殊慢性病目录内疾病的，均可申请门特认定。患有高血压、糖尿病的居民医保参保人，可申请"两病"专项保障。

2.2 办理前提条件

门特认定需到有资质的定点医院申请，经专家组审批通过并选点。"两病"患者在社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院等一级定点医疗机构就诊，经诊断医师认定符合诊断标准的可直接申请待遇资格，定点医疗机构完成审核后即可享受，无需跑医保局。

2.3 不适用情形

不符合38种门特病种诊断标准的不能申请门特。"两病"专项仅限居民医保参保人，职工医保高血压、糖尿病按普通门特政策执行。部分病种需定期复核，以定点医院通知为准。

三、怎么办（认定流程与选点就医）

3.1 所需材料

材料名称	份数	要求	备注
身份证或社保卡	1份	原件	身份核验用
病历资料	1份	近半年就诊记录、检查报告	门特认定用
诊断证明	1份	定点医院出具	门特认定用

3.2 办理流程

第1步：到定点医院申请
患有38种门特目录内疾病的参保人，到有资质的定点医院医保办提交申请和病历资料。"两病"患者直接到社区卫生服务中心等一级定点医疗机构就诊。

第2步：专家组审批
定点医院组织专家组审批，符合诊断标准的予以认定。"两病"患者经诊断医师认定符合标准的，定点医疗机构完成审核后即可享受。

第3步：选点就医
认定通过后选择定点医疗机构作为门特定点医院，在选点医院就诊取药可按门特政策报销。已享受门特待遇的参保人办理跨省异地就医备案和门特定点扩诊后，可在备案地直接结算10种门诊慢特病费用。

南宁跨省直接结算的10种门诊慢特病包括：冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗。

3.3 办理渠道详解

线上渠道：门特认定需到定点医院线下办理。跨省异地就医备案可通过"智桂通"APP、"南宁医保"公众号办理。门特待遇资格和报销记录可通过"南宁医保"公众号查询。

线下渠道：

机构名称	地址	电话	办公时间	交通指引
南宁市青秀区医保局	南宁市青秀区悦宾路1号青秀区社区服务中心办公楼711室	0771-5826701	周一至周五9:00-12:00，14:00-17:00	建议拨打12393确认公交路线

3.4 真实案例计算

张阿姨62岁，南宁居民医保参保人，患有高血压高危组，在社区卫生服务中心（一级定点医疗机构）就诊取药，年度药费2500元。

• 起付线：10元/月×12 = 120元
• 政策范围内费用：2500-120 = 2380元
• 报销金额：2380×80% = 1904元，但年度限额2000元，故报销1904元
• 个人自付：2500-1904 = 596元

若未认定"两病"，2500元药费可能全部自费，认定后个人负担大幅减轻。

四、办没办成（认定结果查询与失败补救）

4.1 办理结果查询方式

门特认定结果由定点医院通知申请人。"两病"认定通过后，在定点医疗机构就诊取药时系统自动按"两病"政策结算。可通过"南宁医保"公众号查询门特待遇资格。

4.2 到账时间与金额确认

门特和"两病"费用在定点医院直接结算，报销部分由医保基金直接支付，无需等待到账。年度限额每年1月1日重新计算。

4.3 常见失败原因与补救方法

• 资料不全：病历资料不完整导致审批不通过，补充近半年就诊记录和检查报告后重新申请
• 不符合诊断标准：未达到门特病种诊断标准，可咨询医生是否符合"两病"条件
• 未选点：认定通过后未选择定点医院，无法享受门特报销，及时到医保经办机构选点

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：门诊慢特病资格终身有效

正确规定：部分病种需定期复核，以定点医院通知为准。复核不通过的，门特待遇终止。建议参保人关注定点医院的复核通知，按时提交复核材料。

5.2 误区2：门特和普通门诊能同时享受

正确规定：门特病种费用按门特政策报销，非门特疾病按普通门诊政策执行。两者年度限额分别计算，互不影响。

5.3 误区3："两病"认定需要跑医保局

正确规定："两病"患者在社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院等一级定点医疗机构就诊，经诊断医师认定符合诊断标准的可直接申请待遇资格，定点医疗机构完成审核后即可享受，无需跑医保局。

政策导读

南宁市市级政策

政策名称	南宁市医保局关于高血压糖尿病"两病"用药保障机制的通知
适用范围	南宁市
发文机构	南宁市医保局
发文字号	南医保规〔2023〕相关文号
发文日期	2023-01-01
执行日期	2023-01-01
当前状态	有效
重点内容	高血压高危组起付线10元/月、报销80%、年度限额2000元；非高危组起付线0元、报销80%、年度限额600元；糖尿病起付线10元/月、报销80%、年度限额2000元
原文链接	https://ybj.nanning.gov.cn/xxgk_164/ybxw/t6717438.html

广西省级政策

政策名称	广西居民医保实施办法
适用范围	广西
发文机构	广西人民政府办公厅
发文字号	桂政办发〔2025〕6号
发文日期	2025-02-08
执行日期	2025-02-08
当前状态	有效
重点内容	38种门诊特殊慢性病纳入保障；"两病"用药保障机制；持居住证可在常住地参保
原文链接	http://www.gxzf.gov.cn/html/zt/jd/wsjk/zcwj/index_m.shtml

国家级政策

政策名称	国家医疗保障待遇清单制度
适用范围	全国
发文机构	国家医保局、财政部
发文字号	医保发〔2021〕5号
发文日期	2021-08-25
执行日期	2021-08-25
当前状态	有效
重点内容	统一基本政策框架，规范门诊慢特病保障范围和支付标准，各地不得超出清单范围自行设立政策
原文链接	http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html

常见问题 FAQ

Q: 南宁门诊慢特病有多少种？怎么申请？
A: 南宁执行广西全区统一的38种门诊特殊慢性病目录。参保人可到有资质的定点医院提交申请，如有疑问拨打0771-5826701咨询。

Q: 南宁高血压、糖尿病"两病"报销比例是多少？
A: 依据南府规〔2023〕23号，在一级及以下定点医疗机构，高血压高危组起付线10元/月、报销80%、年度限额2000元；高血压非高危组起付线0元、报销80%、年度限额600元；糖尿病起付线10元/月、报销80%、年度限额2000元。

Q: 南宁门诊慢特病可以跨省直接结算吗？
A: 已享受门特待遇的参保人办理跨省异地就医备案和门特定点扩诊后，可在备案地直接结算冠心病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析等10种门诊慢特病费用。

延伸阅读：关于异地就医备案，请参考《南宁异地就医备案指南》；关于居民医保参保，请参考《南宁居民医保参保缴费详解》。

行动建议 / 实操清单

步骤1：慢性病患者尽早到有资质的定点医院申请门特认定，提交病历资料，如有疑问拨打0771-5826701。
步骤2："两病"患者优先在社区卫生服务中心等一级定点医疗机构就诊取药，报销比例80%，可到南宁市青秀区悦宾路1号咨询。
步骤3：需长期异地居住的及时办理跨省异地就医备案和门特定点扩诊，可在备案地直接结算10种门特费用。