很多清远市民问，您是清远医保参保人，看病拿药时经常遇到这个药能不能报销、为什么这个检查要自费的问题，但不清楚医保目录包含哪些、清远有什么特殊限制。本文3分钟帮您理清全流程。
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| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 清远市职工医保和居民医保参保人 |
| 核心结论 | 清远执行广东省统一基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录；普通门诊单价超120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理；国家医保谈判药品单独支付 |
| 关键数据 | 执行广东省统一目录、门诊单价超120元自费、谈判药单独支付、定点机构目录使用率须达90%、不予支付含体检美容境外医疗 |
3分钟帮你理清清远医保目录与报销范围，哪些能报哪些自费一目了然。
一、为什么要办（医保目录政策背景与报销意义）
1.1 政策出台背景
基本医疗保险实行目录管理，只有纳入医保目录的药品、诊疗项目和医用耗材才能按规定报销。清远执行广东省统一的基本医疗保险"三大目录"，不自行制定目录。
清远市职工医保普通门诊规定：单价超过120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理。定点医疗机构普通门诊"三大目录"使用率须达90%，低于90%的部分年终清算扣除。
这意味着什么：在清远看普通门诊，如果医生开了一盒150元的药，这盒药全部自费，不能报销。
1.2 对您的影响
医保目录三大类和清远门诊特殊限制对比如下表：
| 目录类型 | 内容 | 清远普通门诊限制 | 住院/门特限制 |
|---|---|---|---|
| 药品目录 | 西药、中成药、中药饮片 | 单价超120元自费 | 目录内按比例报销 |
| 诊疗项目目录 | 检查、治疗、手术项目 | 单价超120元自费 | 目录内按比例报销 |
| 医用耗材目录 | 一次性耗材、植入材料 | 单价超120元自费 | 目录内按比例报销 |
| 国家谈判药品 | 谈判准入的高价药 | 单独支付，不纳入门诊限额 | 单独支付 |
不予支付范围：健康体检、境外医疗、公共卫生费用、体育健身、养生保健、美容整形等。
1.3 不办的后果
不了解医保目录，可能在门诊被开高价自费药而不自知，一年下来多花几千元。不了解120元门槛，在门诊做单价超120元的检查全部自费，而同样的检查住院就能报销。
二、谁能办（适用人群与目录查询）
2.1 适用人群
清远市职工医保和居民医保参保人均适用广东省统一医保目录。目录适用于所有定点医疗机构的门诊、住院、门特等就医场景。
2.2 办理前提条件
查询医保目录无需特殊条件，参保人和非参保人均可查询。享受目录内项目报销需已参加清远市基本医疗保险并正常缴费，在定点医疗机构就医，使用目录内药品和项目。
2.3 不适用情形
健康体检、美容整形、不孕不育治疗、性功能障碍治疗、境外医疗、体育健身、养生保健等费用不纳入医保目录，不予支付。非定点医疗机构就医的费用不予报销（急诊抢救除外）。
三、怎么办（目录查询与报销规则）
3.1 所需材料
| 材料名称 | 份数 | 要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 医保电子凭证或社保卡 | 1份 | 已激活 | 就医结算和查询 |
| 药品/项目名称 | 1份 | 通用名或项目编码 | 查询目录用 |
| 费用清单 | 1份 | 医院出具 | 核对自费项目 |
3.2 办理流程
第1步：查询医保目录
通过广东省医疗保障局官网（hsa.gd.gov.cn）查询药品、诊疗项目、医用耗材目录。也可在"粤医保"小程序、国家医保服务平台APP查询目录内药品和项目。
第2步：就医时主动询问
在定点医疗机构就医时，主动询问医生开具的药品和检查是否在医保目录内。门诊就医时特别注意单价是否超过120元，超120元的项目在普通门诊全部自费。
第3步：结算时核对清单
出院或门诊结算时，仔细核对费用清单，确认哪些项目是医保报销、哪些是自费。对自费项目有疑问的，可要求医院解释，或到医保经办机构咨询。
清远市普通门诊单价超过120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理。国家医保谈判药品实行单独支付，不纳入普通门诊和门特待遇限额。定点医疗机构普通门诊"三大目录"使用率须达90%，低于90%的部分年终清算扣除。
3.3 办理渠道详解
线上渠道：广东省医疗保障局官网（hsa.gd.gov.cn）可查询三大目录；"粤医保"小程序可查询目录内药品、定。
线下渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 清远市医疗保障服务中心 | 清城区清远大道107号清远市民中心一楼D区医保专区124-139号窗 | 0763-3376210 | 周一至周五9:00-12:00，13:00-17:00 | 公交市民中心站下车步行200米 |
渠道选择建议：查询目录建议线上操作，广东省医保局官网信息最全。就医时直接询问医生最方便。对自费项目有疑问的，携带费用清单到市民中心医保专区咨询。
3.4 真实案例计算
何女士35岁，清远职工医保参保人，因过敏性皮炎在三级医院看普通门诊。
场景一：医生开了一种进口药膏，单价168元
- 单价超过120元，普通门诊按自费处理
- 医保报销：0元
- 个人自付：168元
四、办没办成（目录核对与费用确认）
4.1 办理结果查询方式
医保目录查询结果即时显示，可在广东省医保局官网或"粤医保"小程序查看药品/项目是否在目录内、报销类别（甲类/乙类）、限定支付范围等信息。
4.2 报销金额与自费项目确认
就医结算后，收费票据和费用清单上会明确标注每个项目的"医保支付"和"个人自付"金额。
4.3 常见失败原因与补救方法
- 药品不在目录内：询问医生是否有目录内替代药品，疗效相当的情况下优先选择目录内
- 门诊项目单价超120元：询问是否有120元以内的替代项目，或建议住院治疗（住院不适用120元限制）
- 乙类药品自付比例高：确认药品的乙类自付比例，部分高价乙类药自付比例较高，可与医生沟通替代方案
清远市执行广东省统一医保目录，不自行制定目录。普通门诊单价超120元的项目自费是清远独有的政策，住院和门特不适用此限制。国家医保谈判药品实行单独支付，不纳入普通门诊和门特待遇限额。
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：医保目录全国都一样
正确规定：医保药品目录由国家统一制定，省级可按规定增补。
5.2 误区2：门诊和住院的报销范围一样
正确规定：清远普通门诊有独特的120元门槛——单价超120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理。
5.3 误区3：甲类药和乙类药报销一样
正确规定：甲类药品全额纳入医保报销基数，按规定比例报销。
政策导读
清远市级政策
| 政策名称 | 清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则 |
|---|---|
| 适用范围 | 清远市 |
| 发文机构 | 清远市医疗保障局 |
| 发文字号 | 清医保待〔2022〕61号 |
| 发文日期 | 2022-08-03 |
| 执行日期 | 2022-09-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 执行广东省统一基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录；普通门诊单价超过120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理；国家医保谈判药品单独支付，不纳入普通门诊和门特待遇限额；定点医疗机构普通门诊"三大目录"使用率须达90% |
| 原文链接 | http://www.gdqy.gov.cn/channel/qysylbzj/zcfg/content/post_1593404.html |
广东省级政策
| 政策名称 | 广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法 |
|---|---|
| 适用范围 | 广东省 |
| 发文机构 | 广东省人民政府办公厅 |
| 发文字号 | 粤府办〔2021〕56号 |
| 发文日期 | 2021-12-31 |
| 执行日期 | 2021-12-31 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 执行国家和省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录；规范医保支付范围和标准；个账可家庭共济；建立普通门诊统筹制度；各地市可在省统一目录基础上按规定管理 |
| 原文链接 | https://www.gdzwfw.gov.cn/portal/v2/guide/11441900MB2C94646X5442189212002 |
国家级政策
| 政策名称 | 国家医疗保障待遇清单制度 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 国家医保局、财政部 |
| 发文字号 | 医保发〔2021〕5号 |
| 发文日期 | 2021年 |
| 执行日期 | 2021年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录；规范医保基金不予支付范围；各地不得超出清单范围自行设立政策；国家医保谈判药品按规定单独支付；逐步统一全国医保支付范围 |
| 原文链接 | http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html |
常见问题 FAQ
Q: 清远医保目录在哪里查询？怎么知道药能不能报销？
A: 清远执行广东省统一医保目录，可通过广东省医疗保障局官网（hsa.gd.gov.cn）查询药品、诊疗项目和医用耗材目录，也可在"粤医保"小程序、国家医保服务平台APP查询。输入药品通用名即可查看是否在目录内、是甲类还是乙类、限定支付范围等。
Q: 清远门诊单价超120元的项目真的全部自费吗？
A: 是的，清远职工医保普通门诊规定，单价超过120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理，不纳入报销。这是清远独有的门诊政策。
Q: 清远哪些医疗费用医保不予支付？
A: 以下费用不纳入医保报销范围：健康体检、境外医疗、公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、美容整形、不孕不育治疗、性功能障碍治疗等。此外，非定点医疗机构就医（急诊抢救除外）、目录外药品和项目也不予支付。
延伸阅读：关于普通门诊报销，请参考《清远普通门诊报销指南》；关于门诊慢特病，请参考《清远门诊慢特病认定与报销指南》。
行动建议 / 实操清单
步骤1：就医前通过广东省医疗保障局官网（hsa.gd.gov.cn）或"粤医保"小程序查询所需药品和检查是否在医保目录内，优先选择目录内项目。
步骤2：普通门诊就医时主动询问医生开具的药品和项目单价是否超过120元，超120元的在门诊全部自费，可询问是否有替代药品或建议住院治疗。
步骤3：结算时仔细核对费用清单，确认自费项目的原因；对目录认定有疑问的，携带费用清单到清城区清远大道107号清远市民中心一楼D区医保专区124-139号窗咨询，电话0763-3376210。
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